妊娠糖尿病伴亚临床甲减对孕妇骨密度及骨钙素、25-羟基维生素D的影响

宋茜茜 李志红* 郭淑芹 周 雪 李 贲 郝 朋 舒 民 王 超马静静

1.河北省保定市第一中心医院(071000)；2.河北大学附属医院

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期女性糖代谢或糖耐量出现异常[1]。亚临床甲状腺功能减退同样属于常见的内分泌系统代谢性疾病，血清促甲状腺素升高，而血清甲状腺激素正常[2]。有研究认为，妊娠、糖尿病与甲状腺功能减退均是影响孕妇骨代谢的重要因素，妊娠糖尿病伴亚临床甲减可能会增加新生儿发育异常和母体骨质疏松概率[3-4]。然而由于亚临床甲减发病隐匿，检出率较低，探究该类孕妇的骨密度、骨代谢指标具有十分积极的临床意义。

1 资料和方法

1.1 基本资料

选择本院内分泌科2017年4月—2018年4月收治的妊娠糖尿病伴亚临床甲减孕妇120例为观察组，同期健康孕妇为120例对照组。纳入标准：①符合相关妊娠糖尿病诊断标准[5];②妊娠期亚临床甲状腺功能减退诊断标准根据《2017年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》[6-7]，促甲状腺素(TSH)>4.34 mIU/L，血清游离甲状腺素(FT4)正常范围;③单胎妊娠;④患者均签署知情同意书。排除标准：合并甲状腺疾病、胎盘早剥、自然流产、高血压、糖尿病及有自身免疫性疾病家族史;存在心、脑、肝、肾等器官功能异常;存在生殖道炎症及其他因素引起的不良妊娠;病历资料不完整;已出现糖尿病严重并发症。本研究由本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 检测方法

检测两组骨代谢指标，酶联免疫法检测孕妇的骨钙素(OC)、25-羟基维生素D3(25-OH-VD3)，上海基尔顿生物有限公司生产试剂盒，roche公司生产Elecsy2010全自动生化检测仪。骨密度(BMD)测量采用Lunar公司的AchillesExpress根骨超声密度仪，测定标准：≥1个部位的BMD值小于骨量峰值的1个标准差为骨量减少，<2个标准差为骨质疏松。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料

观察组年龄(28.9±3.5)岁(21～34岁)，孕(37.2±2.5)周(33～40周)。对照组年龄(28.6±3.7)岁(22～32岁)，孕(37.2±2.4)周(33～40周)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组骨指标分析

观察组OC高于对照组， 25-OH-VD和跟骨BMD水平低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组骨指标分析

2.3 骨量分析

观察组骨量正常率低于对照组，而骨量减少发生率高于对照组(P<0.05)，骨质疏松发生率两组比较无差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组骨量比例分析[例(%)]

2.4 妊娠结局分析

观察组新生儿低出生体质量和新生儿窒息发生率高于对照组(P<0.05)，早产发生率和低血钙手足抽搐症发生率两组无差异(P>0.05)，两组均未见先天性佝偻病，见表3。

表3 两组妊娠结局[例(%)]

3 讨论

临床研究证实GDM患者较非糖尿病孕妇的骨量降低，GDM是骨质疏松的危险因素[8]。GDM增加骨质疏松风险的机制尚无统一定论。李恒芝等[9]发现骨量丢失可能与激素水平变化有关，妊娠后随着胎盘的发育形成，孕妇体内雌激素分泌量增加，而雌激素是抑制骨吸收的重要因子可减慢骨组织再造，增加母体骨代谢和胎儿骨骼发育异常风险。据统计我国GDM合并亚临床甲减发生率为0.77%,国外为2%～3%[10]。GDM伴亚临床甲减会影响女性生殖系统，增加妊娠期相关并发症[11]。常见如早产、围产儿死亡、流产、新生儿窘迫、胎儿生长受限、低体重、发育异常等，会增加不良妊娠结局的风险[12]。

本研究结果显示，与对照组比较观察组孕妇的骨量正常率较低，骨量减少发生率较高，OC水平更高，而25-OH-VD和跟骨BMD值更低，提示GDM伴亚临床甲减会影响OC、25-OH-VD的表达，降低骨密度，引起骨质流失。OC是一种多肽非胶原蛋白质，在钙、磷及糖代谢中起重要调节作用。多项动物及细胞学实验已证实骨钙素具有促进胰岛-β细胞增殖、增加胰岛素的表达和分泌、增强胰岛素敏感性、增强脂联素表达及调节脂肪含量等作用[13-14]。GDM可以看做是2型糖尿病的早期阶段,被认为是早期增加胰岛素分泌的代偿机制,但受限于胰岛-β细胞的缺乏,胰岛素不能有效分泌,因此表现出骨钙素水平升高。有证据表明骨钙素水平升高伴随着骨吸收标志物的升高[15-16],促进GDM发生并诱发骨质丢失使骨密度降低。25-羟基维生素D在女性生殖[17]、心脑血管疾病[18]、机体免疫[19-20]、骨质疾病、糖尿病等生理环节中均发挥着重要作用，体外研究显示，生成的1α,25-(OH)2D3可诱导OC形成和活化[21]。动物实验显示，低浓度1α，25-(OH)2D3可促进成骨细胞Cbfa-1 表达升高，调节骨基质沉积速率，增强成骨细胞成骨[22]。刘晓雄等[23]研究也证实BMD与血清25-(OH)-VD水平呈显著正相关。

妊娠期糖尿病合并亚临床甲减产妇，多伴有血糖异常、血清TSH指标异常等。如未及时干预，妊娠结局极易受到负面影响，例如低血钙手足抽搐症；甲状腺素分泌异常，胎儿神经系统发育极易出现异常，导致新生儿窒息、低出生体质量以及早产等发生风险增加。妊娠期糖尿病产妇，妊娠中后期血糖升高幅度较大，血糖经胎盘进入胎儿血液循环后，显著增加胎儿机体胰岛素分泌量。病理状态下，胎儿肺泡活性物质的合成量也将明显降低，新生儿窒息的风险显著加大[24]。本研究观察组新生儿低出生体质量、新生儿窒息发生率均更高，提示妊娠期糖尿病伴亚临床甲减会增加新生儿窒息和低体重风险。母体的甲状腺素分泌水平，是影响胎儿大脑发育的主要因素之一。

本研究存在一定的局限性，入组病例不足，可能一定程度影响了结果的准确度，今后将扩大研究规模深入观察和探讨。