关节镜下前交叉韧带重建术后失败行翻修术的近中期临床疗效

任忠明，谢国庆，金文孝，申世源，吴 鹏，杨 坤

前交叉韧带损伤在运动伤中比较常见，武警部队官兵损伤更为多见，其断裂后易导致膝关节不稳及软骨损伤[1]，年轻患者一般建议早期重建修复。随着前交叉韧带断裂早期修复患者的增加，其重建失败后患者数逐年增多，前交叉韧带重建失败后首选关节镜下翻修术，但在治疗技术方面仍存在一些问题，如移植韧带的选取、骨隧道的选择、翻修内固定材料的选择等。本研究旨在探讨关节镜下前交叉韧带翻修的手术方法及临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013-02至2019-02我科收治的30例(30膝)前交叉韧带重建患者。左膝关节16例，右膝关节14例；年龄19～52岁，平均(26.4±6.3)岁；其中军事训练伤14例，运动伤16例；前交叉韧带重建术后再次受伤断裂16例，移植物吸收松弛9例，影像学显示首次重建位置不佳致活动受限5例；首次移植物选用异体肌腱12例，自体骨-髌腱-骨4例，腘绳肌腱14例。

1.2 手术方法 手术由我科2名副主任医师主刀完成，均采用单束翻修，术中见4例股骨隧道偏前，1例胫骨隧道偏前，14例股骨端完全断裂，2例胫骨端撕裂，9例肌腱吸收松弛明显，3例骨隧道吸收溶解，一期行植骨+翻修术。重建移植物选用同侧腘绳肌腱5例，同侧腘绳肌腱+同侧腓骨长肌腱前1/2股9例，对侧腘绳肌腱7例，对侧腘绳肌腱+同侧腓骨长肌腱前1/2股9例。固定材料有Endo-button、带鞘可吸收界面螺钉、挤压钉等。

1.3 临床疗效评价指标 手术前及末次随访时采用Lysholm评分、Tegner评分、IKDC评分、KT-2000差值进行分析，膝关节前方稳定性采用Lachman试验、前抽屉试验进行分析。门诊随访时间：术后1、6、12、24个月。

2 结 果

30例平均随访37个月(6～70个月)。术后所有患者均未出现关节粘连、感染、神经血管损伤、移植物断裂，术后在康复医师指导下行患膝功能康复练习。末次随访时，患者诉膝关节功能正常或接近正常，Lachman试验、前抽屉试验术前全部阳性，术后复查全部阴性，Lysholm评分、Tegner评分、IKDC评分、KT-2000差值，术前及末次随访时差异均有统计学意义(表1)。图1为前交叉韧带重建术后失败行翻修术术前、术中、术后典型影像。

表1 前交叉韧带损伤患者术前、末次随访时评分系统及KT-2000差值比较

图1 前交叉韧带重建术后失败行翻修术术前、术中、术后影像A.术前MRI显示前交叉韧带损伤、形态消失；B.术前矢状面CT显示胫骨骨隧道12.1 mm；C.前交叉韧带重建术后3年残留界面螺钉及缝线；D.术中见前交叉韧带张力松弛、失效；E.术中胫骨隧道使用带鞘界面螺钉翻修固定；F.前交叉韧带翻修术后MRI显示前交叉韧带位置良好

3 讨 论

3.1 移植物的选择 前交叉韧带翻修常用移植物有自体肌腱，同种异体韧带、人工韧带[2]。自体肌腱常用B-PT-B、腘绳肌腱、腓骨长肌腱等。B-PT-B被认为是前交叉韧带首次重建的金标准[3]，Tomohiro等[4]指出，B-PT-B在前交叉韧带翻修中同样能取得良好的疗效。但其易发生供区膝前疼痛，因其供区并发症较多，Karasalan等[5]不推荐使用。Gifstad等[6]指出，B-PT-B作为前交叉韧带翻修移植物，术后2、10年关节镜随访，术中虽发现不同程度血管化、滑膜化，但其后期出现移植肌腱吸收变细，远期效果不佳。自体腘绳肌腱在前交叉韧带初次重建中应用越来越多，其具有以下优点：易于血管化、滑膜化，更好的腱骨愈合，提供良好的初始强度，对供区影响较小，其在翻修术中同样受到术者青睐。Taggart等[7]指出，切取自体腘绳肌腱易导致供区膝关节不稳。腓骨长肌腱位置表浅，易于取腱，其能提高足够的初始轻度，切除腓骨长肌腱前1/2股对踝关节功能无明显影响[8]。James等[9]指出，腓骨长肌腱前1/2重建前交叉韧带，其术后疼痛评分低，功能评分与传统重建无差异。

刘国强等[10]研究显示，同种异体肌腱组织相容性差，术后康复慢。同种异体肌腱由于其具有传染疾病、发生排斥反应、血管化及腱骨愈合差等风险，在前交叉韧带翻修术中采用较少。牟岩涛等[11]指出，自体与异体肌腱联合应用于兔子前交叉韧带损伤重建，可促进肌腱早期血管化。随着人工韧带技术进步，其在前交叉韧带重建及翻修中逐渐受到欢迎。

人工韧带具有创伤小、不受供区影响、早期即可获得足够稳定、康复快等特点[12]。陈蓟等[13]指出，LARS韧带重建前交叉韧带可以很好地恢复膝关节稳定性，疗效满意。但人工韧带硬度大，容易因疲劳而发生折断，其磨损产生的微粒易导致远期韧带吸收溶解。Lubowitz等[14]认为，联合应用人工韧带+自体肌腱重建前交叉韧带，避免屈膝肌力减弱，远期疗效满意。

本组患者多为年轻患者，首次重建为异体肌腱12例，自体骨-髌腱-骨4例，腘绳肌腱14例，翻修时首选同侧腘绳肌腱，若同侧腘绳肌腱首次已切除，则选择对侧腘绳肌腱；对于腘绳肌腱直径较细患者，合用同侧自体腓骨长肌腱前1/2股，以增加翻修肌腱原始稳定性及保证足够韧带直径。

3.2 骨隧道的选择 骨隧道位置不佳是导致前交叉韧带重建失败的主要原因之一。正确的骨隧道，既能维持膝关节稳定性，又能减少对重建韧带的损伤。有学者指出，3D打印技术应用于前交叉韧带重建及翻修，其隧道位置较传统重建更接近解剖位，能最大限度降低手术风险[15-17]。股骨隧道偏前，易导致患者屈曲功能受限；股骨隧道过顶位易出现垂直韧带，导致旋转不稳定及旋转受限[18]。胫骨隧道偏前易导致髁间窝撞击，磨损重建韧带及软骨面。无论是单束重建还是双束重建，其都无法达到百分之百解剖重建。骨道扩大、骨缺损、骨溶解给翻修带来了不少挑战。对于大的骨缺损有学者建议一期植骨+前交叉韧带翻修术，Anthony等[19]指出，一期同种异体骨修复骨缺损+二期翻修前交叉韧带，临床疗效满意。本组所有病例首次前交叉韧带重建选用Endo-button、带鞘可吸收界面螺钉，我们认为，如果骨隧道位置良好且无骨缺损，股骨则采用原隧道并适当扩大，胫骨端清除带鞘可吸收界面螺钉(部分患者仍可见螺钉残留，见图C)，清除硬化骨，使用大号螺钉或者双螺钉原位重建。Behrens等[20]指出，前交叉韧带翻修使用大号螺钉固定，其生物力学性能不差于初次重建。对于股骨或者胫骨隧道偏前患者，本组4例股骨隧道偏前，1例胫骨隧道偏前，尽量在其足印区重建，股骨端保留后壁2～3 mm厚度，胫骨端原内固定物可不取出，胫骨端外侧入口较原入口偏低，出口保证解剖点。若为骨缺损患者，一期行髂骨取骨植骨(骨量大小参考术前64排CT测量值)+自体肌腱移植翻修，术后45 d避免负重行走，在康复医师指导下行康复锻炼。

本研究显示，前交叉韧带重建术后失败行翻修术，近中期疗效确切，由于首次重建后出现新的损伤，如半月板损伤、软骨磨损、退变等，部分文献指出翻修后其稳定性及功能评分较首次重建差。本研究尚存在一定的局限性：随访时间不长，翻修术后长期生存率有待于进一步观察；翻修随访病例数较少，需增加随访样本量，更好地减少误差。