SYNTAX Ⅱ积分对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的预测价值

郗 科,王 莉，刘 辉

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)发病率数年来持续增长，现已成为全世界主要的公共健康威胁之一，临床上需要精准、高效的病情评估方法。SYNTAX Ⅱ积分系统在SYNTAX 积分基础上，由2个冠状动脉解剖学变量(SYNTAX积分、无保护左主干病变) 和6个临床相关因素[年龄、性别、外周血管疾病、左室射血分数、肌酐清除率及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)]共同组成。SYNTAX Ⅱ积分将影响患者长期预后的临床因素纳入评价系统，使预后评价更加全面，更为个体化[1]。目前，SYNTAX Ⅱ积分与STEMI患者预后的报道尚不多见。本研究通过回顾性分析，探讨SYNTAX Ⅱ积分对STEMI患者预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014-01至2016-06解放军总医院第三医学中心收治的，确诊为急性STEMI，且行直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI )的患者445例。入选标准: (1)有缺血性胸痛症状并持续 30 min 以上，含服硝酸甘油不缓解；(2)心电图呈典型表现，2个或2个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸前导联≥0.2 mV，新发生或怀疑发生的左束支传导阻滞；(3)心脏生物标记物肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTNI) 升高 > 参考值上限 99% ；(4)发病12 h之内行PPCI。排除标准: (1)不满18岁；(2)既往陈旧性心肌梗死病史；(3)既往PCI 或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)治疗；(4)合并终末期肝肾功能异常、凝血功能紊乱、恶性肿瘤等。研究获得解放军总医院第三医学中心伦理委员会批准。

1.2 资料收集 通过查阅住院病历获得患者的基本资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、高脂血症病史、糖尿病史、既往心绞痛病史、既往卒中病史、心肌梗死部位、血肌酐值、肌钙蛋白Ⅰ值等。终点设置：(1)主要终点事件，患者术后3年内全因死亡；(2)次要终点事件，再次心肌梗死、再次血运重建、因心脏病再次住院、卒中。通过门诊、再入院记录和定期电话随访，记录患者发生的主要不良心血管事件。随访截至 2019-06-30。

1.3 评分方法 查阅患者PPCI影像资料，结合患者临床信息，得到SYNTAX Ⅱ积分。本研究所有患者SYNTAX Ⅱ积分均依据SYNTAX官网(http: //www.syntaxscore.com)上的计算器进行。由两位心血管介入医师分别登陆官网，根据冠状动脉造影图像独立进行评分计算；同一患者若出现分歧，需结合患者的相关临床因素由第 3位医师独立判断决定。患者分为低分组(SYNTAX Ⅱ积分<32分) 和高分组(SYNTAX Ⅱ积分≥32分)。

2 结 果

2.1 基线资料比较 纳入本研究并完成随访的445例平均(65.2±11.6)岁，其中女101例(22.7%)。两组患者在年龄、性别、吸烟史、射血分数和Killip分级的比较中差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组STEMI患者临床基线资料

2.2 终点事件发生率及死亡率比较 两组STEMI患者出院后累计发生MACE共174例(39.1%)，发生MACE的平均时间是(2.4±0.9)年，全因死亡48例(10.8%)，其中心源性死亡31例(7.0%)。两组间比较非心源性死亡、非致死性再次心肌梗死、因心脏病再次住院、卒中等因素，差异无统计学意义(P>0.05)。两组间比较全因死亡、心源性死亡和再次血运重建、发生MACE例数、发生MACE时间等因素，差异均有统计学意义(P<0.05,表2)。随着SYNTAX Ⅱ分值的增加，MACE发生率增高，发生的时间越早，全因死亡率和心源性死亡率越高。

表2 两组STEMI患者终点事件发生率及死亡率比较

2.3 急性STEMI患者全因死亡危险因素的单因素分析 对急性STEMI患者PPCI术后发生MACE有预测价值的因素包括年龄、吸烟史、射血分数、血肌酐值、Killip 分级Ⅱ～Ⅳ级和SYNTAX Ⅱ积分。不具备预测价值的因素包括女性、高血压病史、高脂血症病史、糖尿病史、卒中病史、空腹血糖、LDL、HDL(表3)。

表3 急性STEMI 患者全因死亡危险因素的单因素分析

2.4 急性STEMI患者全因死亡危险因素的多因素分析 COX回归分析显示，控制吸烟史、血肌酐值、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级等混杂因素的影响后，年龄、射血分数和SYNTAX Ⅱ积分是急性STEMI患者全因死亡的独立危险因素(表4)。

表4 急性STEMI 患者全因死亡危险因素的多因素分析

3 讨 论

随着社会不断发展和生活方式改变，人们对寿命的期望值增高。与此同时，我国人口老龄化趋势显现，AMI发病率逐年增高，发病年轻化趋势明显[2-4]。急性STEMI是导致心源性死亡最常见的因素。早期对STEMI患者进行危险分层、识别高危患者，对防止MACE发生、改善预后具有重要意义。

本研究结果显示，控制其他混杂因素的影响后，年龄、射血分数和SYNTAX Ⅱ积分是急性STEMI患者全因死亡的独立危险因素。随着年龄的增长，老年人各器官功能生理性减退、代偿功能减弱；老年患者多合并其他慢性疾病，病变较为复杂；老年患者发病诱因不够明确，症状多不典型，延误诊治者时有发生[5]。急性STEMI患者如合并有COPD，其发生心肌梗死、心源性死亡和冠状动脉多支病变比没有合并COPD的患者更常见[6,7]。对STEMI患者进行SYNTAX评分，其分值高与冠状动脉病变的严重程度、复杂程度有关，与冠状动脉微循环阻力增加，血流减慢有关[8]。

PPCI是迄今为止针对急性STEMI患者最有效的治疗方法。已有研究报道，SYNTAX积分是预测急性STEMI患者PPCI术后MACE发生的独立危险因素[9-11]，但对PCI患者的远期预后预测能力有限[12]。考虑其原因在于SYNTAX积分没有把影响患者长期预后的年龄、左室射血分数、肾功能、慢性病史等资料纳入评价系统。SYNTAX Ⅱ积分把临床相关因素纳入评分系统，使医疗评价更为全面。有研究报道，SYNTAX Ⅱ积分系统对AMI患者PCI术后的远期预测优于SYNTAX积分[13]。SYNTAX Ⅱ积分是对急性STEMI患者进行预后评估的有效工具，对于临床治疗决策、改善预后极为重要[14]。

近年来，对于同一疾病在不同地区、不同人种间的差异关注度日益增加。各国基于地域、民族等因素对现有模型进行本地化改造，以进一步提高评估准确性，现已成为大趋势[15]。SYNTAX Ⅱ积分系统主要来源于6年前国外进行的SYNTAX Ⅱ积分研究的数据[1]；而本研究为我国单中心、回顾性研究，结果尚需进一步验证。

综上所述，现阶段SYNTAX Ⅱ积分在急性STEMI患者近期和远期预后评估中应用效果良好，具有临床应用价值，可进一步推广。