自体肋软骨移植外耳再造术中超声引导胸椎旁神经阻滞麻醉的应用

孙玉明，杨 杰,李江伟

目前，采用自体肋软骨雕刻成耳廓后移植于患者耳部，是小耳畸形再造术的首选术式[1]。但术中截取肋软骨会引起强烈的疼痛刺激，术中全麻时麻醉药物的使用量偏大，不但难达到平稳的麻醉效果，而且不利于术后转归[2]。另外，行小耳畸形再造术患者大部分为儿童，术后刀口的镇痛仅凭静脉自控镇痛效果不理想，这已成为临床关注的一个重要问题。大量临床研究表明，椎旁神经阻滞可安全用于各类胸腹部手术，并能提供良好的术后镇痛效果，但对于单侧肋软骨切除手术麻醉的研究还较少。本研究对超声引导胸椎旁神经阻滞在自体肋软骨移植外耳再造术中的麻醉效果进行分析，旨在为外耳再造术选择相对合理的麻醉方式提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 -05至 2019-11武警山东总队医院择期行肋软骨移植外耳再造Ⅱ期手术的患儿60例，其中男 37例，女23例。随机分为单纯全身麻醉组(A组)30例，全身麻醉复合椎旁神经阻滞组(B组)30例。纳入标准：(1)年龄6～12岁，ASAⅠ级；(2)智力正常，沟通无障碍；(3)体重指数(BMI)19～25 kg/m2；(4)无阿片类药物依赖；(5)患者法定监护人同意并签署麻醉知情同意书。排除标准：(1)近期有呼吸道感染或者合并有哮喘等病史及手术禁忌证；(2)身体合并有其他严重畸形；(3)有明确药物过敏史；(4)有明显家族遗传病史。本研究经武警山东总队医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组自体肋软骨移植外耳再造术患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导 术前30 min两组患者按0.015 mg/kg肌内注射阿托品,入室后常规监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏氧(SpO2)，在内踝大隐静脉或足背静脉建立输液通路。依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，2%盐酸利多卡因1 mg/kg(减低气道反应)，1%异丙酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。1 min后下颌完全松弛，行气管插管完成诱导。

1.2.2 麻醉维持 诱导完成后，在患儿的额头处黏贴脑电双频指数(BIS)电极，设置50～60为报警参数。两组患者术中均采用全凭静脉麻醉，1%异丙酚，瑞芬太尼(40 μg/ml)持续泵注，间断静脉推注罗库溴铵维持肌松，根据BIS值调节全麻药物输注速度。

1.2.3 单次胸椎旁神经阻滞 为避免患儿不配合及提高舒适度， B组椎旁神经阻滞操作均在全麻诱导后进行。手术切口侧朝上，取侧卧位，双肺通气(容量控制模式，潮气量6 ml/kg)，选择胸8、9椎旁间隙为穿刺点，采用22 G×50 mm(贝朗公司)神经阻滞刺激针。调整便携式超声各项参数，高频线阵探头频率7.5～10 MHz，深度4.5～5.5 cm，优化增益和焦距，使成像达到最优。通过超声定位胸8、9椎体，并将探头垂直于身体长轴，从脊柱中线探及相应的棘突后，沿手术开口侧滑动探头，依次显示横突、横突间韧带及胸膜，胸膜通常表现为一条随呼吸同步移动的高亮回声影，横突与胸膜之间的三角形低回声区域即为椎旁间隙。找到理想界面后，将探头固定于横突之间，采取短轴平面内进针，针头穿过横突间韧带回抽确认无血、无空气后注药，注入0.375%盐酸罗哌卡因8～10 ml，注药过程中可通过探头观察到胸膜明显下压，提示药物在椎旁间隙中扩散，操作完成取平卧位。观察5 min，确定患者各项体征无明显异常后再行手术。

1.2.4 术后镇痛 两组患者术毕均采取静脉自控镇痛泵模式镇痛,泵内药物配比：舒芬太尼3 μg/kg、盐酸托烷司琼0.2 mg/kg加生理盐水稀释至100 ml。2 ml/h持续输注，单次给药量为0.5 ml/次，时间15 min，持续镇痛时间48 h。均在患者清醒拔管后5 min连接静脉镇痛泵。

1.3 观察指标 (1)记录诱导插管完成时(H1)，切皮时(H2)，取肋软骨时(H3)，拔管时(H4)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)；(2)计录术中全麻药物的用量及术后清醒拔管时间(T0)；(3)记录拔管后 5 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)、4 h(T4)、6 h(T5)、12 h(T6)各时间点的镇痛效果视觉模拟评分 (visualanalogue scale ，VAS)；(4)术后12 h发生低血压、心动过缓、恶心、呕吐、便秘等不良反应情况。

2 结 果

2.1 术中麻醉用药情况比较 A、B两组麻醉诱导时用药量基本相同，差异无统计学意义，但B组在术中麻醉维持阶段，瑞芬太尼与1%异丙酚的用药量显著少于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组自体肋软骨移植外耳再造术患者全麻用药量对比

2.2 心率、血压反应 B组患者在切皮时H2、取软骨时H3及拔除气管导管时H4的心率、血压反应明显小于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组自体肋软骨移植外耳再造术患者血流动力学的比较

2.3 术后情况比较 B组患者麻醉苏醒拔管时间T0显著短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)， B组患者术后T1、T2、T3、T4、T5时间点的VAS评分明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组自体肋软骨移植外耳再造术患者术后苏醒时间及镇痛效果评分(VAS)比较

2.4 不良反应 B组发生心血管、恶心呕吐、便秘等不良反应明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表5)。

表5 两组自体肋软骨移植外耳再造术患者术后不良反应比较 (n;%)

3 讨 论

肋软骨移植外耳再造手术患者多为儿童[3]，不但对疼痛较为惧怕和敏感，且又缺乏交流配合，所以会给手术和麻醉带来许多不确定的风险。术中取自体肋软骨时的疼痛程度非常强[4]，因此如果单凭静脉维持麻醉，则应用镇静、镇痛等全身麻醉药物的剂量就会很大。本研究发现， A组在全麻维持中1%异丙酚、瑞芬太尼用量，显著高于B组，这不仅影响患者术中生命体征的平稳，更会降低患者麻醉后恢复质量，甚至延长术后清醒拔管时间[5]。证实A组患者均需在切皮和取肋软骨时显著提高瑞芬太尼与异丙酚的泵入量，在取自体肋软骨时患者的心率、血压都有明显的升高趋势，出现了较强的心血管反应[6]。而B组在同一时段则不需要提高全麻药用量，患者应激变化不明显。本研究结果发现，B组患者在切皮、取软骨及拔除气管导管时的心率、血压数值均明显低于A组，同时由于静脉全麻药物用量明显减少，术后B组苏醒时间为(11.53±1.43)min，明显短于A组的(15.00±1.46)min， B组的药物不良反应的总发生率为16.7%也显著低于A组(60.0%)。可以证明行此类手术采用全麻联合区域神经阻滞的麻醉镇痛方式更为合理。

当术毕全麻药物代谢完全后，较强的刀口疼痛也会影响患者术后的呼吸幅度，不利于肺部舒缩和痰液排出，甚至会影响患儿下床活动时间[7]，无形中增加了患者的紧张、焦虑、恐惧等负面情绪[8]，不利于患者尽快的预后恢复，因此如何选择一种简单有效的术后镇痛模式也显得尤为重要[9]。文献[10]发现，全麻复合肋间神经阻滞可有效地用于胸部手术的麻醉与镇痛，但单根肋间神经阻滞镇痛范围比较小，不能满足麻醉、镇痛要求，需要阻滞多根肋间神经才能达到较好的镇痛效果，还会增加气胸、血管神经损伤等并发症的发生。特别对肋间隙相对狭窄的儿童患者，阻滞次数越多，发生并发症的概率就会越高[11]。文献[12]发现，椎旁神经阻滞的麻醉、镇痛效果要比肋间神经阻滞更加理想，椎旁阻滞技术主要是将局麻药物注射到支配手术创口侧的脊神经根，并上下扩散到相邻节段，镇痛效果与硬膜外麻醉基本一致，但阻滞范围仅限于同侧的运动、感觉和交感神经，不影响对侧脊神经[13，14]，所以相对而言，椎旁神经阻滞对患者的血流动力学影响轻微，具有明显优势[15]。有学者研究发现，椎旁一次注入8～10 ml盐酸罗哌卡因，药液可扩散至3～4个间隙，能够很好地满足术中麻醉及术后镇痛要求[16]。本研究中B组患者术后6 h 内的VAS评分均明显低于A组，充分证明椎旁神经阻滞对术后镇痛作用的有效性。现阶段随着可视化技术的日趋完善，各类区域神经阻滞技术已经广泛地应用于临床，超声引导下行椎旁神经阻滞具有定位准确、用药量少、安全系数高等诸多优点[17]，本研究的60例患者均未出现气胸、全脊麻、局麻药中毒等麻醉不良事件。

总之，超声引导胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉应用于自体肋软骨移植外耳再造术，与仅采用静脉全身麻醉相比，能够减轻患者的术中应激反应，减少术中维持麻醉使用的全麻药量，缩短术后苏醒与拔除气管导管的时间，提高术后的镇痛效果，更易实现患者安全稳定的术中麻醉状态和理想有效的术后镇痛效果。下一步，我们将扩大样本进行更深入研究。