椎体骨质疏松性骨折两种椎体成形术的疗效比较

郭大兴， 薛福平

随着人口老龄化程度逐渐加快，预计到2025年，中国60岁以上老人将达到3亿，占世界老龄人口的20%。近年来，骨质疏松椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的发病率不断增高[1，2]。年龄是OVCF发病的独立危险因素，随着年龄的增加，OVCF的发生率可从13.4%升至58.1%[3，4]。老年患者椎体骨折会使生活质量明显下降并带来巨大的经济负担[5]。近年来，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP) 和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP) 治疗OVCF发展迅速，但两种方法各有优缺点，本研究对行PVP或PKP治疗的老年OVCF的疗效进行对比，旨在为临床诊治选择更有优势的治疗方法。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院骨科 2017-01至2019-12行 PVP 手术和 PKP 手术的老年OVCF患者112例(132椎)。入选标准：(1)骨密度检查有不同程度的骨质疏松；(2)术前CT检查证实椎体后壁完整,均无脊髓和神经根受损的症状体征；(3)无其他手术禁忌证。排除标准：(1)身体条件不能耐受手术；(2)术前病椎CT提示椎体后壁骨折；(3)椎体骨折压迫脊髓、神经产生症状。根据选择术式的不同分为PVP组和PKP组， PVP组58例(68椎)，其中男27例,女31例,年龄62～85岁,平均69.2岁；损伤部位，胸椎29个,腰椎39个。PKP组54例(64椎)，其中男29例,女25例,年龄61～88岁,平均68.4岁,损伤部位，胸椎27个,腰椎37个。两组患者年龄、性别、损伤椎体分布差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，所有患者及家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 所有患者术前行脊柱X线片、CT及MRI检查(图1, 2)。两组患者手术均取俯卧位，术前通过C形臂X线机定位伤椎椎弓根，在体表做相应标记。常规消毒、铺单，在椎弓根定位点旁1.0～1.5 cm处做局部麻醉，与矢状面成15°夹角从椎弓根外侧上方经皮穿刺，左侧进针点在椎弓根10点方向，右侧为2点方向。在穿刺针抵达椎体后缘后，拍摄伤椎X线正位片，观察是否突破椎弓根内侧壁，以免穿刺造成硬膜及神经损伤。C形臂X线机确定穿刺针到达椎体后缘且未突破椎弓根内侧壁后，继续进针，穿刺深度达椎体前的1/3。手术使用山东冠龙医疗用品有限公司的椎体成形成套手术器械及椎体成形工具包。(1)PVP组：拔出穿刺针芯，注入调制好的骨水泥，在C形臂X线机下可见，骨水泥沿骨小梁间隙浸润，当骨水泥浸润到骨皮质时停止，术中注意骨水泥的渗漏问题，等骨水泥硬化后拔出穿刺针。术中根据C形臂X线机观察骨水泥浸润情况，决定行单侧或双侧注射。当骨水泥浸润超过椎体中线时，行单侧注射，相反则行双侧注射。如果术中出现骨水泥浸润到椎体后缘，应立即停止注射。(2)PKP组操作：拔出穿刺针芯，插入骨钻，向前扩张通道至椎体前臂2～3 mm处，探针探查通道四壁完整，置入球囊，C形臂X线机下注入显影剂扩张球囊，逐渐加压，恢复椎体高度满意后抽出显影剂，退出球囊。注入调制好的骨水泥，后续操作同PVP组。

1.3 观察指标 (1)术前： X线侧位片测量记录伤椎高度，CT检查提示椎体后壁是否完整及椎体前壁、侧壁破损程度，MRI能判断X线及CT不能发现的微骨折，能判断骨折是否为新鲜骨折。术前使用疼痛视觉类比(visual analogue scale， VAS)记录评分。(2)术中：记录两组手术中的单个椎体手术时间、注入骨水泥量、骨水泥渗漏情况。(3)术后：术后第1天记录VAS评分，评分标准为0～10分：0分无疼痛；<3分有轻微疼痛，能忍受；3～6分疼痛并影响睡眠，尚能忍受；>6分：有强烈的疼痛，难以忍受。术后3 d拍摄X线侧位片，记录修复伤椎椎体高度，伤椎椎体高度为椎体上下终板中心(前、后缘连线的中点)之间的距离。测量结果根据DR 片上所标示的标尺进行换算处理。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 PVP组术前VAS评分为 (7.06±1.01)分，与PKP组(7.15±0.98) 分比较差异无统计学意义； PVP组和PKP组术后VAS评分别为(3.40±0.53)分和(3.21±0.66)分，两组术后VAS评分与术前对比，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后评分差异无统计学意义。

2.2 手术相关指标及并发症对比 PKP组单个椎体手术时间明显长于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d拍摄X线侧位片(图1C,图2C)，PKP组术后恢复伤椎高度明显高于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05)。PVP组术中骨水泥渗漏 23个椎体(33.8%)，PKP组渗漏12个椎体(18.8%)，PKP组骨水泥注入量也明显多于PVP组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组椎体骨折患者手术相关指标对比

图1 PVP患者手术前后影像对比A.术前X线片；B.术前MR;C.术后X线片

图2 椎体骨折成形术患者手术前后影像对比A.术前X线片；B.术前 MR；C.术后X线片

3 讨 论

随着社会老龄化的迅速发展，OVCF发病数量呈上升趋势。临床治疗OVCF主要分为非手术治疗、微创、手术治疗[6]。非手术治疗易导致长期卧床引发的褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓，给患者造成生活质量明显下降和巨大的经济负担[7]。由于老年骨折患者多伴有许多自身疾病，使开放式手术难以进行。微创手术PVP、PKP具有迅速缓解疼痛、较快恢复日常生活、手术切口小等优势，逐渐被患者接受[8]，但两种方法各有优势，本研究通过对PVP和PKP手术治疗的老年OVCF的疗效进行对比，旨在为临床诊治选择更有优势的治疗方法。

本研究发现，PVP 组和PKP组术后VAS评分与术前对比，差异均有统计学意义，两组术后评分差异无统计学意义。说明两种方法均能较好地缓解骨折引起的疼痛。PKP手术应用球囊扩张技术进一步恢复伤椎高度，纠正后突畸形，使椎体内形成空腔,骨水泥注射时压力减小。说明对于椎体压缩高度小于50%的新鲜压缩骨折，PKP恢复伤椎高度较好；对于压缩超过60%及时间较长的伤椎PVP更有优势。骨水泥渗漏是常见并发症，伤椎术前行CT扫描椎体后壁是否完整是关键。术中注入骨水泥的同时密切观察浸润范围，灌注即将达到椎体后缘时立即停止。本研究结果发现，PKP组骨水泥渗漏率比PVP组明显降低。有研究发现，恢复椎体的强度和刚度，需要注入骨水泥量为椎体体积百分比的29.8%(4～6 ml)[9]，术中发现出现椎管内渗漏且有神经症状时应立即行开放式减压手术。本研究每个伤椎骨水泥注入量为3～6 ml，与文献[9]报道基本一致。骨水泥注入量与骨水泥渗漏成正相关，与疗效成负相关[10，11]，所以术中决定骨水泥注入量时要兼顾疗效与并发症的发生。关于选择单侧还是双侧注射的问题，我们认为在X线正位片提示骨水泥浸润超过中线的情况下可行单侧注射，否则行双侧注射[12]。本研究存在较多局限性和尚未解决的问题：如何制定规范化、个体化的手术治疗；椎体成形术后再骨折包括伤椎、邻近与非邻近椎体骨折相关因素分析[13，14]；骨水泥渗漏至椎间盘与再骨折的关系；骨水泥松动的问题[15，16]；Kümmell 病治疗[17]；术后同时治疗骨质疏松等。下一步我们将针对上述问题进行研究，使治疗更规范，更安全。

总之，PVP和PKP手术均能较好地缓解骨折引起的疼痛。PKP手术在恢复伤椎高度、骨水泥的灌注量、减少骨水泥渗漏方面优于PVP，所以在临床治疗椎体骨质疏松性骨折更推荐使用PKP手术。