重型颅脑损伤91例军地联合救治体会

苑亚东，靖 明，夏云忠，郭瑞波，孟 阳

重型颅脑损伤是由暴力直接或间接作用在头部所致的一种中枢神经系统损伤，常伴有持续昏迷，在临床上具有较高的致残率和病死率[1]。在现代战争中，重型颅脑损伤已成为阵亡的首要原因和伤后致死的首位原因[2，3]。随着我国整体医疗水平的提高，重型颅脑创伤的救治水平特别是基层医院的整体救治能力较前大为提高，重型颅脑损伤救治的“就近就急”的临床特点，以及武警部队“点多、面广、线长”的驻军特点，决定了重型颅脑损伤的第一救治场所是以县(市)级基层医院为主。武警河南总队医院神经外科在依托驻地医院开展紧急救治的同时，选派骨干技术人员至基层医院(指导或)参与手术、协同救治，并在伤员病情允许后陪同后送至武警河南总队医院进一步治疗，取得较好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究中的44例患者，均为武警河南总队现役男性，年龄18～37岁，平均(24.5±5.2)岁。入院时平均GLS评分≤8分，属重型(或特重型)颅脑损伤。所有患者均有明确的头部外伤史，伤后就诊时间受伤至入院时间30～180 min，平均(47.5±11.3) min，均就近送至当地县或市级驻地医院接受头部CT检查，致伤原因：车祸17例，高处坠落伤12例，钝器砸伤9例，训练意外4例，其他2例。颅脑损伤情况：硬膜下血肿合并脑疝5例，硬膜下血肿10 例，硬膜外血肿7例，弥漫性轴索损伤8例，广泛脑挫裂伤10例，脑干损伤1例，颅脑凹陷骨折 3 例。排除方法：(1)接诊后未能完成头颅CT确定颅脑损伤情况即死亡者；(2)影像学检查证实患者同时存在颅脑以外重要脏器合并伤，可能影响患者昏迷评分者；(3)后期因失联而不能完成随访者。

1.2 方法 当前，部队医院与地方医院交流合作更加融洽，对于重型颅脑损伤官兵的救治也由单纯“观众”演变为武警河南总队医院医疗团队全程参与的军地医院联合施救。本组伤病员由武警河南总队医院医疗团队自接到伤情通知后即刻通过即时通讯工具联络驻地医院医务人员，早期以远程技术指导的模式协助地方医院急诊科开展院前及术前急救，待武警河南总队医院医疗团队到达驻地医院后则全程参与治疗方案设定、手术、术后治疗等，后期病情相对稳定后转入武警河南总队医院进一步后续治疗。半年后随访，观察患者死亡率及恢复优良率。

2 结 果

通过门诊或电话联系进行了至少6个月的随访，本组44人中死亡8例，存活的36例中GOS评分恢复良好13例、中残13例、重残5例、植物生存5例，整体恢复良好率为36.11%，死亡率为18.18%，均优于既往同类患者的相关数据。

3 讨 论

新形势下，军地医院联合施救对实现强军目标，提升对部队人员的保障力具有十分重要的意义[4]。随着对官兵保障要求的逐步提高，充分利用驻地医院现有的设备与技术人员，部队医院专家团队提供远程指导，军地医院联合施治确保了我部官兵能够得到及时救治的同时，也为治疗创伤更专业的军队专家团队的到来而争取到时间。重型颅脑损伤危害较大，即使得到及时有效的治疗，往往也遗留有不同程度后遗症，增加了部队非战斗减员的比例，随着人们对“防大于治”认识的增加，越来越多的训练伤预防措施已应用于部队官兵，笔者认为继续严把部队兵源质量关，关注训练伤好发人群的防治工作，科学合理的制定军事训练计划，及时更新维护配套的训练设施，以及适合开展心理训练、心理干预和疏导工作[5]，均有助于减少颅脑损伤的发生率。

通过本组患者的相关数据可以发现，患者恢复优良率较高，死亡率较低，均优于既往同类病人的相关数据，笔者认为本组的患者的诊治过程主要有以下优势：(1)驻地医院的大力支持：通过加大与驻地附近医疗机构的沟通联系并达成协议，平时由驻地附近医院担负一线紧急救治任务，并为我部官兵预留紧急病床，同等条件下优先收治我部伤病员，确保了官兵一旦有急危重症伤情发生时能够得到及时救治.(2)武警河南总队医院专家团队的联合诊治：成立有以卫勤处、护理部、为兵服务办、神经外科、重症监护室、手术麻醉科、医学影像科等相关专业科主任为成员的颅脑损伤应急团队，能够第一时间与伤员所在单位、担负救治的基层医院信息共享，制定伤员治疗方案。(3)高效科学的院前抢救。传统急救出诊多仅由急诊科医师负责，其虽具备大量通用性抢救技能，但可能缺乏针对颅脑损伤的专业急救技术，无法有效处理突发事变，延误患者抢救时机[6]，本研究观察组中的患者均有相关专家第一时间与接诊的急诊医师通过即时通讯设备指导专科急救措施，大大降低了伤员的院前死亡率。(4)共同参与的手术设计：重型颅脑损伤中去骨瓣减压术可有效的降低颅内压明显降低患者死亡率，常规的大骨瓣开颅减压血肿清除手术容易出现急性脑膨出、迟发性血肿、脑移位及大面积的脑梗塞等。本研究中伤员术前均通过两院相关专家共同讨论，协商手术方式，手术中采用逐级控制减压的手术方法，治疗效果及患者预后均得到了明显提高，这些与既往一些文献[7-9]的报导结果相一致。(5)安全有效的伤员转运：随着武警部队卫勤力量建设力度的加大，医院配置的方仓救护车内设备也越来越完备。武警河南总队医院地理位置处于省份中心，各种高速公路的开通保证了各地伤病员均能在3小时内安全转运至我院，转运的时机也逐步倾向于早期，对多次复查头颅CT无明显再出血征象、脑水肿无进行性加重、指脉氧饱和能够持续在90%以上的伤病员均在术后3～7天内转入我院。在遂行护送的医护人员的配置上，更改了以往以急诊科医生为主的做法，配置以专科经验丰富的神经外科、重症医学科的骨干医生为主，遇到转运途中病情变化能更好的处置。(6)多种资源的合理应用：在治疗理念方面，武警河南总队医院地处省会，各种学术会议众多，最新的治疗指南及专家共识能够被较快传播并应用于部队伤员，早期的气道管理[10，11]、早期的颅骨修补[12，13]，均在临床实践中取得了较好的效果；在治疗设备方面，武警河南总队医院及周边地方医院各种康复设备齐备，在设备的数量及质量上往往远高于部队伤病员所在驻地医院，合理利用各种康复设备的早期介入，对部队伤员神经功能恢复及生活质量提高也起到了不可忽视的作用。

总之，笔者认为在积极实践现代医学新观点、新技术的同时，更加合理科学的开展军地联合新模式的探索，对提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率及改善预后具有重要的临床意义。