战伤失血性休克液体复苏研究进展

高金卯 综述 张 骊 审校

失血性休克是战伤救治的重要问题，具有致死率高、不良反应多等特点，所以及时有效地救治尤为关键。晶体溶液、胶体溶液及血液是常用的复苏液体，但基层卫勤人员对其在战场环境中使用的认识严重不足。损伤控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)是失血性休克最新策略，颠覆了传统的液体复苏理念与方法，其在战伤失血性休克中的应用尚未普及。战场伤员医疗救护(tactical combat casualty care，TCCC)在减少战伤减员中非常重要，美军2001-2011年战伤减员数据表明，有24.3%的战伤是可以避免的，其中战伤失血性休克高达90.9%[1]。战伤失血性休克是受伤6 h后的主要死亡原因，主要由创伤及凝血功能障碍等引起的大失血导致，其救治成功率是TCCC能力的关键[2,3]。近年来，液体复苏方法和理念迅速发展，但在基层卫勤保障中仍存在对失血性休克液体复苏策略认识不清、观念老旧等问题，严重影响了一线救治能力的提升。限制性胶体溶液复苏、早期使用血液及血液制品及早期使用对氨甲基环己甲酸等抗纤溶药物，已经替代了大量晶体溶液复苏的传统策略，正确的液体类型及合理的剂量是减少病死率的关键[4,5]。为此，笔者对TCCC环境中战伤失血性休克液体复苏研究进展进行综述，以提升应急处置和卫勤保障能力。

1 晶体溶液

快速恢复血容量及血液灌注是失血性休克救治的主要原则，其中液体的类型、体积、速度和终点监测等是复苏的关键问题。生理盐水(normal saline, NS)和乳酸林格氏液(lactated ringer lactate，LR)是复苏常用的晶体溶液，但其效果不理想[6]。失血性休克后应第一时间按照1∶3的比例(每丢失1 ml血液，补充3 ml晶体溶液)补充晶体溶液，以恢复血压和有效循环血量。但大部分伤员在有效止血前处于活动性出血状态，短期快速补充晶体溶液会造成血液稀释，增加肺水肿、血凝块脱落出血、腹腔间隔室综合征、酸中毒、脑水肿及稀释性凝血功能障碍等疾病的风险，危害大于补充血容量带来的获益[7]。有B级临床证据表明，采用大量晶体液复苏会增高病死率[8]。NS最初用于治疗霍乱，也用于失血性休克患者的液体复苏。其钠离子和氯离子浓度为154 meq/L，摩尔渗透压浓度为308 mOsm[9]。NS的渗透压高于LR，能够有效缓解脑水肿，适用于脑损伤患者。但NS有引起高氯性酸中毒的潜在风险，会导致全身血管扩张、血管外肺水增加和凝血障碍等[10]。NS用于液体复苏的适应证包括创伤性脑损伤、血容量不足和肾衰竭等，但缺乏循证医学证据的支持。因此，在TCCC中优先采用LR而非NS。虽然LR会增加乳酸盐水平，但未证实会增加酸中毒的风险[7]。需要注意的是，LR溶液偏酸性、渗透压低并含有钙离子，有导致血液凝固的可能，严重者会发生高钾血症，所以创伤性肾衰竭患者禁用[7]。勃脉力A(plasmalyte A)是一种近中性等渗溶液(pH 7.4，渗透压295 mosm/l)，且不含钙离子，临床效果优于LR[11]。有学者对失血性休克的动物研究发现，高渗氯化钠复合右旋糖酐(hypertonic saline dextran，HSD)及高渗氯化钠(hypertonic saline，HS)有助于改善血流动力学和代谢状态、调节免疫功能及减少脑水肿，但尚无证据表明高渗晶体比近等渗晶体更适于外伤液体复苏[11]。

2 胶体溶液

胶体溶液是临床实践中复苏的常用溶液，增加血容量的效果优于晶体溶液[12]，主要包括明胶、各种羟乙基淀粉(hydroxy ethyl starches，HES)及白蛋白等含有大分子溶质的液体。与LR相比，胶体溶液能够增加渗透压和血容量，减少肺水肿、改善氧合功能。与晶体溶液相比，同等扩容效果所需要的胶体溶液体积更小，在后勤运输中具备显著优势。此外，对于胶体溶液是否具有引起肾脏损害风险，不同研究间仍有争议[13]。FIRST研究表明，HES用于开放性外伤液体复苏时，可改善肾功能和乳酸清除率[14]。此外，高分子量HSE会抑制血小板功能，但是Hextend(HES 130/0.75平衡盐溶液)溶剂中含有脱水的氯化钙，具有刺激血小板生成的作用。有B级证据表明，Hextend在失血性休克患者液体复苏是安全的，无凝血障碍风险[15]。但是，FDA在2013年11月发布了一份关于HESs (Hespan、Hextend和Voluven)的安全警示，提示在危重患者中使用此类液体时，会增加死亡和肾衰竭风险，但未涉及其在失血性休克患者紧急救治中的应用[16]。在创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)患者中，采用白蛋白液体复苏病死率高于NS复苏，失血性休克常伴随TBI，限制了白蛋白液体复苏在TCCC中的应用。

3 血液及血液制品

损伤控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)是以止血、复苏为核心理念，对失血性休克患者的液体复苏和输血策略的优化[17]。DCR包括预防或治疗休克、减轻凝血功能障碍，减少出血、降低病死率等环节。以血液为基础的输血是失血性休克患者治疗的最优策略，新鲜全血(fresh warm whole blood, FWWB)、冻干血浆(dried plasma，DP)是最符合DCR的理念的方法，在增加血容量的同时有助于止血。

3.1 FWWB在液体复苏中的应用 FWWB和储存全血在纠正凝血功能障碍中的优劣还存在争议。某些研究者认为，与成分血或储存全血相比，FWWB红细胞数量更多，血小板、血浆浓度更高，功能更好，能有效纠正凝血功能障碍[18]。FWWB输入量与48 h和30 d存活率独立相关[19]。但在TCCC中，野战外科中心(field surgical centre, FSC)只能提供储存全血或浓缩红细胞，后者的供应可能很少，无法进行成分血治疗。因此，迫切需要建立FSC级别的移动血库，实现FWWB的获取、储存和使用[20]。FWWB存在输血传播疾病的风险，所以要对献血者血液进行艾滋病毒、丙肝和乙肝快速筛查[21]，并对所有军人进行艾滋病毒检测和乙肝免疫接种。执行任务前应鉴定官兵ABO血型和Rh血型、建立献血名单，每3个月进行更新。FWWB的处理要使用经过鉴定和批准的血液制品，进行交叉配血实验和传染病检测，同时进行血液样本留样供实验室鉴定。常温条件下FWWB储存时间应小于24 h，储存时间小于8 h时可继续冷冻保存3周。

3.2 DP在液体复苏中的应用 DP可以在2～35 ℃环境中储存15～24个月，在后勤储存和运输中具备优势，在TCCC中使用较为普及。DP在制备过程中仅导致凝血因子Ⅴ、Ⅵ，蛋白S及VWF活性的少量丢失，可在数分钟内重组使用，为补充血容量和凝血因子争取了时间，并具有较好的安全性[22]。LyoPlas和LyoPhil是美军最常使用的两种DP。LyoPlas是德国DP产品，室温储存24个月后，单一凝血因子活性保留75%～100%。LyoPlas可以不需解冻，快速治疗凝血功能障碍。迄今为止，LyoPlas在全球的使用量已经超过23万单位，未见报道病毒传播在内的并发症。LyoPlas输血反应发生率与FWWB类似。LyoPlas的使用具有血型特异性，在不明确血型时，可以使用AB型LyoPlas[23]。

总之，由于TCCC中失血性休克救治环境较简单，复苏液体种类选择受限[24]，但早期合理使用止血带、保温及使用抗纤溶药物氨甲环酸在TCCC抢救出血性休克伤员中也具有重要作用[25,26]。TCCC是急救医学和军事医学领域的快速发展和高度分化的亚专业，随着急救医学的迅速发展，战创伤TCCC液体复苏策略亟待更新[27-29]。应普及DCR理念，推广低容量胶体溶液、血浆及FWWB复苏等新方法，根据救治技术和后勤保障能力制定液体复苏策略，建立以战士、卫生员、军医为主导的TCCC阶梯式集成训练模式并进行实践，确保伤员能够得到及时有效的液体复苏，提升卫勤保障质量。