三叉神经痛微创治疗现状及展望

朱宏伟，倪 兵

三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)，是累及三叉神经的慢性周围神经病理性疼痛，表现为三叉神经支配区阵发性剧烈疼痛。针对TN的药物和手术治疗方法有多种，一线用药有卡马西平，二线药物包括奥卡西平、拉莫三嗪等；手术治疗主要包括显微血管减压手术(microvascular decompression, MVD)、三叉神经半月节及周围支射频(radiofrequency, RF)、三叉神经半月节经皮球囊压迫(percutaneous balloon compression, PBC)，以及放射治疗。近十年来，我国TN微创治疗的普及和提高取得了长足的进步，治疗理念的更新明显加速。在治疗方法的选择上，不仅关注疼痛的消失率和并发症的发生率，更关注治疗方式对患者生活质量的影响。如何评价和选择多种治疗方式，TN微创治疗的发展方向，值得思考。

1 微创治疗现状

1.1 基本概念 与坐骨神经痛的概念有类似但不完全一样，TN是一类疾病而不是一种症状。广义上凡是位于三叉神经主干及其分支区域内的慢性神经病理性疼痛都可以称为TN，从外科角度看这种概念有些过于宽泛。因此下文探讨的为原发性TN(idiopathic trigeminal neuralgia, ITN)，而继发于颅内肿瘤、自身免疫、颅骨骨孔狭窄、脑干丘脑放射冠损伤等病因造成的症状性(继发性)TN并不在此范围[1]。事实上，“原发性”TN也有明确的病因——血管压迫学说，但习惯上仍然称为原发性。

TN是一种临床常见的颅神经疾病，其人群患病率为1‰～2‰，年发病率为(3～5)人/10万，多发生于成年及老年人。根据国际头痛协会(international headache society，IHS)最新诊断标准，TN从症状上有一定特点：反复发作性剧烈疼痛；每次持续时间短暂(数秒至数十秒，亦可长达数分钟)，可反复发作，发作间期无痛；疼痛呈电击样、枪击样、针刺样、锐痛；严格局限于单侧三叉神经支配区(即便偶有患者双侧疼痛，一般也无同步性)；面部特定部位无害刺激可诱发疼痛；面部查体无阳性体征(限于未做过神经毁损的患者)；抗惊厥类药物有一定效果。

TN多数源于神经桥池段受迂曲血管压迫，常见为动脉，偶有静脉[2, 3]，少数无明确血管压迫患者可能源于蛛网膜增厚粘连牵拉神经。在三叉神经入髓区(root entry zone, REZ)，其髓鞘细胞由少突胶质细胞转换成Schwann细胞，该转换区域位于REZ区域远端数毫米，一般在三叉神经桥池段全长(REZ区至Meckel腔)的中内1/3～1/4区域，该区域对机械刺激特别敏感，其他部位压迫的机械压力也可能传导至该区域。因此，三叉神经桥池段受压迫部位不局限于REZ区，在MVD手术中，神经必须全程加轴性减压[4]。

1.2 影像检查 3D-TOF-MRA在检测三叉神经责任血管方面优势独到，但并非尽善尽美。如上所述，该序列对蛛网膜粘连及静脉压迫的情形显示欠清，因此，常规的T1、T2结构像很有必要，特别是平行于三叉神经长轴重建的斜轴位和斜矢状位影像有助于判断三叉神经桥池段全程的血管压迫情况，同时可排查颅内肿瘤、脱髓鞘斑块、脑干丘脑放射冠局限性梗死等情况。如果是静脉压迫，由于该区域静脉往往在神经的背侧平行走行，T2结构像在高的脑脊液信号背景下，沿低信号的三叉神经长轴观察可发现患侧神经较对侧异常增粗。此外，还可加做稳态构成干扰序列(constructive interference in steady state，CISS)[5]，和稳态捕获快速成像(fast imaging employing steady-state acquisition，FIESTA)。弥散张量成像(diffusion tensor image，DTI)，通过测量部分感兴趣区的水分子各向异性来检查脱髓鞘性疾病，可探查三叉神经全程是否有受压脱髓鞘区域。准备行经皮穿刺治疗(射频或球囊压迫)的患者，必须做头颅CT平扫加3D重建，扫描范围需包含颅顶至下颌骨，除可观察卵圆孔、圆孔形态外，还可预判穿刺难易程度，下颌支、翼突外侧板及上颌骨等有无遮挡等，同时3D重建数据可直接用于术中导航[6]。

1.3 微创治疗方法选择 TN目前的微创治疗方式众多，比较主流的治疗方法包括MVD、经皮穿刺治疗(RF、PBC)和放射治疗。而向半月节内注射药物(如无水乙醇、甘油等)的疗法须尽量避免，因为药物弥散方向不易控制，风险较高。现代手术越来越讲究微创，显然微创手术对于患者是很有吸引力的，患者评估手术是否微创主要是看切口的大小，但从医师角度显然需要考虑更多。微创手术不是无创手术，需要从准确显露核心结构、保护正常功能、直接解除病因、相对低的手术风险等角度综合考虑，因此MVD和经皮穿刺治疗分类上都属于微创手术，而放射治疗风险更低。

经皮穿刺治疗和放射治疗是以牺牲部分三叉神经的感觉功能为代价，术后面部感觉减退不可避免，通常更大程度的感觉功能障碍意味着较低的术后复发率，反之亦然。部分经皮穿刺或伽马刀治疗患者抱怨术后面部麻木对生活影响超过术前面部疼痛本身。治疗TN的医师最好能掌握多种方法，不以自己掌握的治疗方法去挑选患者，而是充分告知各种方法优势与缺点，让患者自己做出最佳选择，这样对患者最为有益。

总体上，MVD适用于年轻、对生活质量要求高的患者[7]；经皮穿刺治疗(RF、PBC)可用于因其他合并症较多或个人对开颅手术恐惧，以及MVD手术无效或复发的患者。对于寻求无创治疗的患者来说，放射治疗是一种选择。

1.3.1 MVD MVD是TN的首选手术治疗方法。具有成功率高、疼痛缓解时间长、无神经损伤等优点，避免了与去神经支配相关的并发症。MVD术后早期，80%以上患者疼痛缓解[8]，术后5年，无痛患者比例占70%～80%，术后15年仍有60%～70%患者疼痛缓解良好[9]，且大部分的复发集中于术后2年内[10]，这是任何经皮穿刺治疗及放射治疗达不到的[4, 11]。MVD手术有巨大优势也有明显的缺点，颅内血肿造成的可能生命危险虽然是小概率事件(大的中心一般在2‰～8‰)，但确实是很多患者选择其他治疗方法的主要原因[12]。其他并发症还有脑脊液漏、切口积液、面部一过性疱疹等，一般经过积极处理无严重后果[13]。

MVD手术的目的是从三叉神经的桥池段识别并分开责任血管。术前阅片要关注桥前池宽度、患侧乙状窦位置及直径、横窦是否低位、三叉神经颅内段长短，以及多角度观察责任血管与神经的具体关系，判断有无静脉压迫可能。依据上述信息手术医师可大致判断手术的难易程度，做到心中有数。患者可采取俯卧位、侧卧位、坐位等多种体位，以侧卧位最为常用和方便，患侧乳突处于最高点有助于良好显露，避免肩部对手术显微镜的遮挡。切口选择，应以术者的熟悉程度为主，以较好显露乙状窦横窦移行部为宜，软组织厚的患者可能纵行切口对枕神经的保护更好。横切口对肌肉影响小，只要切口后部不过于靠中线，损伤枕神经可能性就很小。

MVD手术的关键在于骨窗前界和上界要充分靠近乙状窦和横窦，可很大程度上减少对小脑半球的牵拉。释放脑脊液需要耐心，对小脑表面做好保护，尽量不用脑压板牵拉，脑组织膨隆明显的患者可先打开小脑延髓池的蛛网膜，辅助甘露醇及过度通气等方法，待脑组织压力下来后再向头端探查。尽可能锐性分离责任血管与神经之间蛛网膜粘连，过于迂曲粗大减压困难的血管袢可以悬吊于岩骨硬膜[14, 15]。静脉压迫的患者术中也尽量全程分离，由于静脉压力小，与神经呈平行走行，分离粘连后若神经松弛，静脉无回弹，与神经之间间隙较明确，可无需放置减压材料，以免对神经增加医源性的压力[16]。减压特别困难或无明确责任血管压迹的情况下，在充分松解蛛网膜粘连后，可考虑感觉根部分切断[17]，但比例要严格限制，因术后患者会出现永久性麻木。由于骨窗小，硬膜一般无法严密缝合，可采用人工硬膜加生物胶密闭的方法修补，并再次封闭可能开放的乳突气房，防止术后脑脊液漏。术后常规复查头颅CT，有助于早期发现问题并及时处理。

1.3.2 经皮穿刺治疗 无论是射频还是球囊压迫，都属于经皮穿刺治疗，不同的是球囊压迫为通过扩张球囊对半月节神经纤维机械压迫，射频为高频电磁振荡对神经元胞体或轴突产生热损伤。从麻醉要求考虑，球囊压迫由于穿刺针较粗，穿刺过程中疼痛较剧烈，需要全麻；而射频可考虑局麻加安定镇痛或短时间静脉麻醉，因此球囊压迫对全身条件要稍高。球囊压迫术中三叉神经反射性心动过缓和低血压的发生率比其他经皮手术高，因此对已有心脏合并症患者采用球囊手术需要慎重考虑[18]。从疼痛部位考虑，由于射频治疗过程中可通过刺激诱发的感觉范围和咀嚼肌运动阈值定位针尖位置，对疼痛区域的选择性较球囊压迫要高，因此单纯的V3支配区疼痛，应首选射频；而单纯V1支疼痛，应首选球囊压迫；而累及V2区域疼痛，则二者均可，可能球囊压迫更加有效。如果选择射频治疗V2区域疼痛，则对半月节穿刺的精准程度要求更高，可考虑采用弯针穿刺技术[19]；如果单纯V2区域疼痛，而半月节穿刺射频覆盖不佳，也可考虑经圆孔外口行上颌神经射频[20]。上颌神经射频，因是周围神经射频，故复发率高于半月节射频。对于疼痛区域局限、高龄、合并症多的患者，也可考虑三叉神经周围支射频，如眶上神经、眶下神经和颏神经等，缺点是复发率较高。

半月节是其经皮穿刺治疗的主要靶点，类似于脊神经的背根神经节，其内有假单极神经元胞体。Meckel腔位于颞骨岩部，是两层硬膜之间脑脊液充填的一个区域，半月节位于Meckel腔内，因此多数时候穿刺针进入半月节时会有少许脑脊液滴出。半月节内，三叉神经的三个主要分支在躯体的空间排列顺序是：V1纤维最靠内和靠上，V3纤维最靠外和靠下。通过经皮穿刺到达半月节，目前应用最成熟、最多的是Hartel前外侧入路。需注意不是所有患者都能通过该方法成功穿刺，术前仔细观察患侧卵圆孔的形态、长轴方向，有助于判断穿刺难度。穿刺点的个体化设计至关重要，尽量使穿刺路径平行卵圆孔长轴，不能全部按照咬合面水平旁开固定距离来确定[21]。术中穿刺操作，通过CT引导或C形臂X线机引导均可行[22, 23]，前者方便同时3D扫描，后者成像快速，但对投射角度等要求更高，有条件的单位可采用导航或者机器人辅助[24]。

经皮穿刺操作中需注意避免在无影像确认条件下反复调整位置，尽量做到透视一次调整一次，关注穿刺针进入半月节后心率减慢甚至停博的风险，同时注意穿刺过深有损伤颞底、展神经甚至脑干的风险。球囊压迫术后一过性咀嚼肌无力发生率较射频要高，而角膜感觉减退的发生率较射频要低。术后都需要注意检查角膜反射，角膜反射减退患者需要加人工泪液等护理。由于口腔黏膜感觉减退，术后需加强口腔护理，2周内避免患侧咀嚼。经皮穿刺治疗其长期有效率低于MVD，但复发后可重复进行是其优点。

1.3.3 放射治疗简介 放射治疗TN，集合了高能物理和立体定向技术，原理是采用放射线或高能粒子聚焦，对神经造成一定放射损伤，以弱化疼痛传导[25]。同经皮穿刺治疗类似，放射治疗后面部感觉也有不同程度减退。其靶点可以是三叉神经桥池段，REZ区或半月节，可采用单个或两个靶点，一般以三叉神经颅内段为主。放射治疗最常用的设备是伽玛刀，还有基于直线加速器的治疗方法。靶点和脑干之间的距离越短，疼痛治疗效果越好，但相应的治疗后并发症也会越多。一般使用70～90 Gy的中剂量，更高的剂量可能获得更好的初始疼痛缓解和更低的复发率，但也意味着更高的三叉神经感觉功能障碍发生率。放射治疗的优点在于对患者的身体条件要求很低，治疗基本无创，无需麻醉配合。放射治疗的缺点：一是显效时间慢，术后疼痛开始缓解的中位期为1～2个月，因此不太适合急性期疼痛严重的患者；二是放射治疗的初始有效率和长期有效率均较低，其5年有效率在40%左右[26]。同经皮穿刺治疗一样，放射治疗也可多次进行。

1.3.4 复发或无效病例治疗选择 采用上述治疗方法后复发病例，需鉴别原有疼痛复发还是新增疼痛部位。如原有疼痛复发，由于上述各种治疗措施互补性较强，原则上不建议采用先前处理方式，但并不绝对。MVD术后复发应优先选择经皮治疗方式，若MRA评估存在责任血管压迫可能，经验丰富的医师仍可考虑再次MVD手术；经皮治疗方式复发后，若身体条件允许优先选择MVD，但也可在不同的经皮治疗方式之间选择。若出现新增部位疼痛，常见的如V3区域治疗后疼痛消失，V1区域一段时间后出现疼痛，则应根据新发部位最适合的治疗方法进行选择。同样，针对无效病例，也应区分是属于MVD减压不够充分，还是治疗部位不够精准，或是已经出现痛性麻木，根据具体无效原因，选择相应的治疗方法。

2 展 望

2.1 TN相关电生理监测 射频术中，射频针直接刺激半月节可诱发面部感觉和咀嚼肌运动，但在MVD和球囊压迫等治疗中，与同样是微血管减压手术治疗的面肌痉挛相比，三叉神经的电生理监测一直缺乏良好的预后监测指标。目前使用的BAEP等监测属于颅脑手术中的常规安全性监测，对于保护患侧的听力有一定意义，但对于TN的疗效，术中电生理监测目前缺乏满意预测价值，需要进一步研究，寻找与预后相关的电生理指标。在MVD术中由于减压困难、血管压迫不明确或复发二次手术等原因需要切断三叉神经感觉根时，麻醉状态下同样缺乏术中指示性指标告诉医师是否需要感觉根部分切断，是否可以通过直接刺激三叉神经桥池段的纤维诱发外周的电位记录，可避免误伤角膜感觉，尚需要进一步研究。球囊穿刺套件是否可增加电刺激功能，根据电刺激运动阈值，指导球囊体积和压迫时间，减少术后咀嚼无力发生。

2.2 内镜辅助或者全内镜手术治疗TN 内镜辅助在面肌痉挛MVD术中面神经根部显露时有一定意义，因为肥大的绒球容易遮挡面神经根部；三叉神经根部的显露主要取决于骨窗的前界和上界，如果有岩静脉干扰显露，则应用内镜辅助反而容易造成危险[27]。如果脑池狭窄影响显露，通过打开小脑原裂，磨除岩骨突出部等方法是比较好的选择[4, 28]。显微镜下显露三叉神经根部后，内镜查看神经腹侧及尾侧有无纤细血管，可能有一定价值。目前尚不提倡所有MVD手术都采用内镜辅助，有条件的中心可以探索。研制可双手操作的柔性内镜，可能对于三叉神经MVD有所帮助。

2.3 痛性麻木的原因和处理 MVD术中无明确血管压迫的患者，是否一定需要行感觉根切断，或只行蛛网膜松解，尚无统一的标准，切断手术可以提高术后疼痛消失率，但术后出现痛性麻木的概率增高。多次经皮穿刺治疗后部分患者会出现类痛性麻木症状，这种情况多数是假性痛性麻木，MVD手术有望解除疼痛，对麻木没有帮助。麻木症状一旦出现，目前只能靠患者自行恢复，因此针对痛性麻木目前主要是预防，经皮治疗目前还无法做到高选择性破坏疼痛相关Aδ和C纤维，但这也是一个努力的方向。

2.4 神经调控治疗TN 神经电刺激疗法用于神经病理性疼痛已经有多年，对于MVD及多次经皮穿刺治疗后无效的患者，尤其是痛性麻木的患者，是否可考虑神经电刺激治疗？包括无创的经颅磁刺激治疗[29]，或是通过穿刺套管放置刺激电极，靶点可包括三叉神经周围支，或是单纯的疼痛点，或者是半月节。脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS)和运动皮层电刺激(motor cortex stimulation, MCS)都有治疗面部神经病理性疼痛成功的病例经验[30]，针对TN多次毁损治疗后痛性麻木的情况，是否也可考虑高颈段SCS或者采用MCS治疗，是否可考虑针对中枢痛的扣带回或者内囊前支的脑深部电刺激(deep brain stimulation, DBS)或毁损手术减轻症状，尚需要进一步研究。