无痛胃肠镜检查中应用依托咪酯-丙泊酚混合液的麻醉效果

王景华，王 璇，王小鹏，张旭辉，冯泽国，张晓莹，王 维，梁雪梅

随着医疗水平的发展和人们健康意识的提高，胃肠镜检查逐渐成为常规体检项目。胃肠镜检查大大提高了消化道炎性反应、肿瘤等疾病的检出率，并在疾病早期可以给予积极干预。但胃肠镜检查属于侵入性检查，带镜管道会损伤患者的胃肠道组织，若患者身体机能不佳还易于引发呼吸抑制和心脑血管意外[1]，其检查过程的痛苦使患者对检查的配合度大大降低，所以拟接受胃肠镜检查的患者对检查的舒适度要求逐渐增高。主观体验的舒适性和客观检查的安全性是麻醉医师一直关心的问题[2]，它可以增加患者的配合度，减少应激反应。目前临床多采用丙泊酚为主要静脉麻醉药进行无痛胃肠镜检查。依托咪酯因其肌阵挛、肾上腺皮质功能抑制等不良反应很少被单独使用[3, 4]，丙泊酚单独使用时会产生注射痛、呼吸抑制、心血管系统反应等[5]，这对麻醉工作提出了更高的要求。本研究主要探讨依托咪酯-丙泊酚混合液用于无痛胃肠镜麻醉的效果和不良反应，旨在对麻醉方案有进一步的改进。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年2-5月就诊于解放军三〇五医院符合麻醉评估要求、可进行无痛胃肠镜检查的患者240例，采用随机数字表法按照就诊顺序将患者分为丙泊酚组(P组)和依托咪酯-丙泊酚组(E-P组)，每组120例。所有患者检查前自愿签署麻醉与手术知情同意书，丙泊酚和依托咪酯均为临床麻醉常规合法用药，符合伦理学审核标准。纳入标准：美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄小于65岁，无心肺相关疾病，无肝肾功能和凝血功能异常，无特殊用药史，无麻醉药物过敏史。

1.2 方法 患者入胃肠镜检查室后开放外周静脉液路，取左侧卧头高15°～20°体位后常规生命体征监测：无创血压(non-invasive blood pressure, NBP)、心电图(electrocardiograph, ECG)、脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry, SPO2)，面罩持续吸氧(氧流量5～7 L/min)，P组缓慢静脉推注1.5～2.5 mg/kg的1%丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司)进行麻醉诱导， E-P组以同样的速度静脉推注0.7～1.3 mg/kg(以丙泊酚量计)依托咪酯-丙泊酚混合液进行麻醉诱导，依托咪酯-丙泊酚混合液是0.2%依托咪酯注射液(江苏恩华药业股份有限公司)和1%丙泊酚注射液预先按照容积1∶1配置的混合液。胃肠镜检查过程中麻醉维持仍然使用1%丙泊酚注射液静脉间断推注。

1.3 观察指标 记录两组在检查前(T0)、麻醉诱导后1 min(T1)、麻醉诱导后5 min(T2)和检查结束前即刻(T3)四个时间点的平均血压(mean blood pressure，MBP)、HR和SPO2，并记录麻醉诱导时间、胃肠镜检查时间和患者苏醒时间。其次还要记录两组麻醉诱导期间循环抑制(以收缩压下降30%为准)、呼吸抑制(以SPO2<90%、需要托下颌纠正低氧为主)、注射痛、肌阵挛等不良反应发生的情况。

2 结 果

2.1 一般资料 两组患者的年龄、性别和体重等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 两组无痛胃肠镜检查患者一般资料比较 (n=120)

2.2 麻醉效果 两组无痛胃肠镜检查过程中麻醉诱导时间、检查时间和苏醒时间差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。两组患者生命体征平稳，差异无统计学意义(P>0.05，表3)，能够满足门诊胃肠镜检查快速安全周转的需求。麻醉状态下进行胃肠镜检查时个别患者出现低氧饱和度、低血压、窦性心动过缓等呼吸和循环抑制，以及呛咳和因疼痛发生体动的情况，麻醉医师均会及时对症处理，保证患者安全。

表2 两组无痛胃肠镜检查患者麻醉诱导、胃肠镜检查和苏醒时间比较

表3 两组无痛胃肠镜检查患者生命体征比较

2.3 不良反应 与P组比较，E-P组在麻醉诱导后出现循环抑制的差异有统计学意义(P=0.0184，P<0.05)，E-P组在麻醉诱导后出现呼吸抑制的差异有统计学意义(P=0.0042，P<0.05)，E-P组在麻醉诱导过程中出现注射痛的差异有统计学意义(P<0.0001)，E-P组在麻醉诱导后的整个检查过程中出现肌阵挛的差异有统计学意义(P=0.0346，P<0.05)，但就E-P组组内的情况看，发生率不是很高(表4)。

表4 两组无痛胃肠镜检查患者不良反应比较 (n;%)

3 讨 论

舒适化医疗的发展使得越来越多的患者在做胃肠镜检查时愿意选择无痛的方式。目前无痛主要通过静脉麻醉实现，是全身麻醉的一种。然而，麻醉诱导是全麻过程中比较特殊、也是最危险的阶段，因为在此期间患者从生理清醒状态逐渐进入麻醉状态时血流动力学指标和呼吸状态变化比较明显，甚至会影响生命安全。所以，患者在做无痛胃肠镜时，麻醉医师如何更好地选择并合理应用诱导药物，使患者在整个检查过程中舒适、安全、平稳具有至关重要的意义。

在无痛胃肠镜检查的麻醉中，依托咪酯和丙泊酚都是常用的镇静药，目前许多研究都是单独比较两种药物的作用效果，而评估依托咪酯和丙泊酚混合液使用的研究较少。两种药物在临床单独使用过程中均存在一定的缺陷，如依托咪酯有较多的肌阵挛现象，而丙泊酚的注射痛、呼吸抑制和心血管系统反应的发生率较高等[5]。这些现象和反应在本研究中均被观察到，即使是依托咪酯和丙泊酚混合使用，依托咪酯用量不大的情况下也出现了一定程度的肌阵挛现象。联合用药的方法在很多疾病的诊疗过程中都常被采用，目的就是扬长避短，减少其中任何一种药物单独有效剂量的同时还可以达到满意的诊疗效果，并且能够减少单独用药带来的不良反应。因此，依托咪酯联合丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查的麻醉方式也正在逐渐被关注和使用。

关于依托咪酯-丙泊酚混合液的安全和稳定性，早在1995年Hadzija等[6]就发现，除了含有维库溴铵或抗坏血酸的药物外，所有涉及依托咪酯注射液的药物组合在研究过程中的任何时候，其相容性都是可见的，此实验中的药物就包括丙泊酚。Hacettepe大学药学院(药物技术系)也有研究证实依托咪酯和丙泊酚这两种药物可以混合在体使用[7]。马爱玲等[8]在2013年通过高效液相色谱法研究发现，依托咪酯-丙泊酚混合液在室温下6～10 h理化性质稳定，可以安全有效地应用于临床实践。丙泊酚是一种烷基化酚，具有半衰期短、起效快和苏醒快的特点，还有减弱气道反射、甚至止吐的作用。过去单一使用丙泊酚麻醉的实践中发现，该药物的不良反应如呼吸循环抑制、注射痛等多数与其应用剂量和给药速度相关。Wadhwa等[9]的Meta分析发现，丙泊酚应用于胃肠镜检查时可引起血压下降、HR减慢、心律失常等心血管不良反应。而关于丙泊酚的注射痛，尽管普遍认为与多种因素有关[10-15]，但主要归因于内皮损伤、渗透压差异、非生理性pH，以及对静脉伤害性感受器和游离神经末梢刺激的理论，临床中其发生率为28%～90%，这会给患者留下对全身麻醉的不良记忆[16]，而依托咪酯很少引起注射痛。本研究P组患者在麻醉诱导期出现呼吸循环抑制和注射痛的比例就明显高于E-P组，这也提示这些不良反应的出现应该与丙泊酚使用的剂量相关。依托咪酯是一种含有羧酸咪唑的化合物，可以保持血流动力学稳定、减少抑制呼吸，还被证实具有脑保护作用。这使其成为血流动力学不稳定患者的首选药物，但使用依托咪酯也存在一定的不良反应，如肌阵挛和类固醇生成抑制等。然而，有研究表明丙泊酚具有一定的抗肌阵挛作用。本研究也显示了联合使用依托咪酯比单独使用丙泊酚血流动力学稳定性更好、呼吸抑制减少、注射痛发生少，但肌阵挛的出现还有一定比例。这两种药物在优势和缺点方面一定程度上具有很好的互补作用。

依托咪酯应用中出现的肌阵挛是指患者会在麻醉诱导后表现为震颤样的不自主运动，其产生机制尚未明确[17-19]，而肾上腺皮质功能抑制可能是由于11-b-羟化酶的可逆性抑制作用所致[20]。有研究发现，在没有预处理的情况下，有50%～80%的患者会在依托咪酯诱导后出现肌阵挛的现象[21]。临床应用中发现依托咪酯诱发的肌阵挛与药物推注速度有正相关，且呈剂量依赖性。肌阵挛可使患者机体耗能耗氧增加，同时因其造成的体动会增加医师操作难度，肌阵挛还可能会导致胃内压增高引起患者反流误吸的风险增加，给患者的安全带来隐患。这将会干扰检查结果，甚至给检查带来不可预测的负面影响。Zhou等[22]发现，丙泊酚预处理可以抑制依托咪酯应用时的肌阵挛，依托咪酯联合丙泊酚对患者的呼吸和循环又几乎没有影响，比单独使用丙泊酚更安全有效。本研究也进一步证实了依托咪酯-丙泊酚混合液的优势，但是只在麻醉诱导期使用依托咪酯-丙泊酚混合液，其主要原因是为了在减少患者呼吸循环抑制和注射痛的同时，利用丙泊酚的抗肌阵挛作用规避依托咪酯产生的肌阵挛，但要尽量减少麻醉检查过程中依托咪酯的总体用量，从而降低肾上腺皮质功能抑制发生的风险。麻醉诱导期需要在短时间内使用相对足量的麻醉药物，所以不良反应出现的频率和程度都可能会比较明显。然而，依托咪酯-丙泊酚混合液在诱导时有效减少各自单独使用时的不良反应，不失为无痛胃肠镜检查麻醉时一种很好的选择。但是本研究为了减少依托咪酯累积使用可能带来的肾上腺皮质功能抑制和肌阵挛持续的风险，麻醉维持阶段仅使用丙泊酚来维持麻醉深度。

综上所述，依托咪酯-丙泊酚混合液在无痛胃肠镜检查的麻醉中效果确切，可以更好地保证患者生命体征稳定和不良反应发生的减少，提高麻醉效果和安全性，增加医患的满意度。