死亡应对能力及应对方式测量工具研究进展*

李 倩 史宝欣

随着我国人口老龄化进程不断加剧，安宁疗护已成为全社会普遍关注的热点，从事安宁疗护工作的医护人员开始大量增多。在安宁疗护过程中医护人员会不断面临心理上的痛苦，承担巨大的精神压力，产生恐惧、悲伤、逃避等负性情绪[1-2]，上述负性情绪成为医护人员的主要压力源，有研究表明压力会影响医护人员的工作效率、工作质量[3]；作为患者最重要的照顾者和社会支持来源，患者的疾病对家属也是一种长期存在的应激因素和负性生活事件。在安宁疗护中，医护人员、患者及家属均需面对死亡带来的负性情绪，因此，对上述人群面对死亡这一应激事件的应对能力和应对方式的科学评估则显得尤为重要。

对死亡应对能力及应对方式的测量，不仅有助于提升医护人员、患者及家属的死亡接受程度，提高其心理健康水平，而且还可有效降低负性情绪对医护人员的影响，提高安宁疗护临床服务质量。因此，本文对国内外死亡应对能力及应对方式的测量工具进行评价，并对不同测量工具的心理测量学属性、优缺点进行总结分析，旨在为科研工作者选择合适有效的评估工具提供借鉴。

1 死亡应对能力及应对方式的概念

死亡应对能力代表了一系列面对死亡的技能，以及个体对这些能力的信念和态度[4]，应对能力和应对方式是密不可分的。应对方式可以是内部的也可以是外部的，内部应对以问题为中心，专注于寻求管理或改变引起负性情绪的问题，而外部则以管理负性情绪，减轻情绪所带来的痛苦为重点[5]。

2 死亡应对能力及应对方式测量工具

2.1 死亡应对能力测量工具

这一类工具主要测量受试者对压力源的应对能力，涉及量表较少，其中简易应变能力量表(brief resilience scale,BRS)无使用人群限制因此应用较多，而死亡应对能力量表(coping with death scale,CDS)、死亡工作自我能力量表(self competence in death work scale,SC-DWS)用于针对性测量医务人员的死亡应对能力，相对使用较少。

2.1.1 CDS

CDS量表由Bugen于1980年开发，该量表设计的目的为：(1)衡量死亡教育的益处;(2)评估死亡教育培训项目的有效性;(3)强调应对是一种理想结果[6]。该量表共30个条目，8个维度，包括死亡接受能力、濒死处理能力、死亡思考表达能力、处理丧葬能力、生命省察能力、处理失落能力、谈论他人死亡能力、谈论自己死亡能力[7]。Robbins[8]于1992年对该量表进行了验证，证明其信效度较好，并使用该量表对大学生和安宁疗护机构志愿者进行了测量[9]。

CDS由台湾学者曾焕棠等[10]将其翻译成中文，采用Likert 7级评分法，1分～7分对应“完全不同意”到“完全同意”，总分30分～210分，量表得分越高表明受试者死亡应对能力越高。该量表显示出良好的信效度，量表总体的Cronbach's α 为0.89[11-12]。但近年研究发现CDS量表中部分条目出现低因子载荷[13]，因此2018年Galiana等[4]对CDS进行修订,删除部分条目，形成九条目简化版CDS(CDS-9)，并在西班牙和阿根廷两个国家进行验证，结果证明CDS-9表现出较好信效度，其Cronbach's α系数为0.854。但CDS-9仅在西班牙及阿根廷进行验证，因此其信效度还需进一步验证。

CDS主要用于评估死亡教育效果或安宁疗护专业人员死亡应对能力等，可为死亡教育培训效果提供评估依据，有较好应用前景。虽然国内相关研究并未报道CDS出现低因子载荷，但也要引起重视，研究人员应对该量表及其简化版进行反复分析与验证，从而筛选出适合我国的死亡应对能力调查量表。

2.1.2 SC-DWS

SC-DWS由香港研究人员开发并验证，旨在评估医护人员在安宁疗护服务过程中的自我能力，以反映其在工作中面对患者死亡时的心理需求。该量表包含16个条目，包含两个子量表：存在应对子量表和情绪应对子量表，作者建议使用整体量表来报告死亡工作中的自我能力总分，使用存在和情绪两个子量表分别报道死亡工作中存在应对和情绪应对的自我能力水平[14]。

存在应对子量表共有10个条目，情绪应对子量表共有4个条目。每个条目选项由1分～5分排列，分别表示完全不符合-完全符合，受试者按照与其目前状态相符合的程度来进行选择，总分16分～80分，得分越高，表明死亡工作的自我能力越强。量表整体以及两个子量表的Cronbach's α系数分别为0.86，0.81，0.77[14]，在一项对有从事安宁疗护工作意愿的医学毕业生进行的调查研究中，SC-DWS显示出良好的信效度[15]。

该量表针对安宁疗护工作人员开发，能使安宁疗护专业人员正确了解其在工作过程中面对死亡的处理能力及心理需求，有研究表明该量表也可应用于安宁疗护从业人员死亡应对能力培训效果评价，但该量表目前受测人群有限，仅在医学毕业生和护士群体中进行测验，因此还需确定其在其他安宁疗护从业人员中应用的有效性[16]。

2.1.3 BRS

BRS由Smith等于2008年开发，至今已被翻译成荷兰语[17]、德语[18]、西班牙语[19]等并被广泛应用。其目的是评估个体在压力环境中的恢复能力[19]。BRS共包含6个条目，其中包括3个正向条目和3个负向条目。负向条目为反向评分，计算6个项目得分的总和即为量表总得分，得分越高表明受试者有越高的应变能力即弹性能力[20]。

BRS具有良好的心理测量学性质，在学生[21]、成人及康复科患者[19]中进行了验证，内部一致性和重测信度均较高，Cronbach's α系数0.8～0.9[18]。BRS量表条目少，信效度高，在不同人群之间均经过检验[22]。该量表由于简单易懂且适用人群较广是目前使用较多的压力应变能力相关量表，但该量表缺乏针对性，因此在死亡应对能力调查中应用较少。

2.2 死亡应对方式测量工具

针对应对方式或策略的量表较多，且大多为普适性量表，即测量受试者对所有应激因素的应对方式，而不仅仅是测量单一的死亡应对方式。应对方式的测量有助于确定受试者面对压力时采取的方式，相较于应对能力水平这一单一指标来说，测量受试者采取何种方式来应对压力则更加具体。

2.2.1 Jalowiec应对方式量表

Jalowiec应对方式量表(Jalowiec coping scale,JCS)由Jalowiec于1979年完成，主要理论框架源于压力-应对模型，评估以问题和情绪为中心的应对策略[23]。JCS最初仅有40个条目，为了全面评估个人的应对技能，于1987年修订为60个条目[24]。该量表采用Likert 4级评分，按使用频率或效果分别记0分～3分，用来评估不同应对行为的频率和有效性[25]，得分越高表示越常被采用或者应用效果越好。应对策略分为八个应对维度，分别是对抗性、回避性、乐观性、宿命性、情绪性、姑息性、支持性、自立性[26]。JCS应用广泛，不仅被翻译成挪威语[27]、汉语[28]等二十多种语言，还应用于冠心病患者、临床医师、普通人等各类人群中[24]。量表总体的Cronbach's α 系数0.88～0.94[29]，表现出较高的内部一致性。JCS应用人群广泛并且评估内容全面，但该量表为广泛性的压力量表，不仅仅针对死亡应对方式且条目较多，因此其易用性和实用性有待提高。

2.2.2 应对方式问卷

应对方式问卷(ways of coping questionnaire,WCQ)由Lazarus和Folkman于1980年编制，主要用于确定个人应对压力的行为，并在特定环境下评估受试者的压力应对模式[30]。应对方式问卷包含66个条目，共有8个维度，这8个维度又分为情绪应对和问题应对两大类，其中疏远、自我控制、寻求社会支持、接受责任、逃避和积极再评价属于情绪应对，而对抗和有计划的解决问题为问题应对[31]。

WCQ采用Likert 4级评分，从0分～3分别对应未使用过、偶尔使用、经常使用、大量使用。分数越高表示对特定应对策略的使用越多。量表已经用于健康人群和一系列慢性疾病(如多发性硬化症、中风和帕金森病)中，并且显示出良好的信效度[30]，子量表的信度范围为0.61～0.79[32]。WCQ适用对象较广，同时能够测量出受试者的压力应对模式，维度全面，但同JCS相同，缺乏针对性且量表条目较多，填写相对困难，因此不易于推广。

2.2.3 简明癌症心理调适量表

癌症心理调适量表(mental adjustment to cancer,MAC)由Watson等于1988年开发，用来评估患者在癌症诊断和治疗过程中做出的心理调适即患者所做出的认知和行为反应[33]。为了对患者的应对方式进行更加快速的评估，Watson等开发了简明MAC(Mini-MAC)，该量表包含29个条目，共五个维度，分别为无助/绝望，关注焦虑，战斗精神，认知回避，宿命论。采用Likert 4级评分，1分～4分别对应“完全不是我的情况”到“完全是我的情况”[34]。

Mini-MAC由香港大学Ho等[35]于2003年翻译并修订，2008年，大陆学者官锐园等[36]在此基础上，将其修订为简体中文并在内地癌症人群中进行心理测量。目前，该量表已被翻译成波兰语[37]、葡萄牙语[38]等多种语言，大陆修订后总量表的Cronbach's α系数为0.86，体现了较高的内部一致性[36]。Mini-MAC用来针对性测量癌症患者的心理调适能力，能够较为准确地对癌症患者的心理调试能力进行判断，从而做出相应的改善措施，但其适用人群有较大限制，因此在使用时要注意量表的适用范围。

2.2.4 简明应对方式量表

应对方式量表(coping orientations to problems experienced scale,COPE)由Carver于1989年编制，采用Likert 4级评分，1分表示从不或极少，2分表示较少，3分表示较多，4分表示很多。COPE共包含15个维度，每个维度各包含4个条目，共60个条目[39]。

为提高量表的实用性，1997年Carver在COPE基础上对条目进行了删减和修订，编制了简明COPE(brief COPE)，该量表共包含28个条目，14个维度。简明应对方式量表包含14种应对行为：积极应对、计划、认知重塑、接受、幽默、宗教信仰、使用情感支持、使用麻醉品、行为缺失、否认、转移、发泄、自责、自我娱乐。每种应对方式包含2个条目。虽然简明应对量表条目简单，但仍具有令人满意的内部结构[40-41]，各维度的Cronbach's α系数在0.5～0.9[42]。COPE量表包含的维度全面且具代表性，条目设置合理，易于作答，评分也更为科学，能够测量广泛的应对方式，同时在跨样本间也表现出较好的结构效度，在国内外应用较为广泛。

2.2.5 应对资源量表

应对资源是指个人用来管理压力的储备或支持来源，应对资源在个体面对压力时起到缓冲作用，从而降低压力对个体造成的伤害[43]。应对资源量表(coping resource inventory,CRI)由Hammer和Marting于1988年编制，共包含60个条目，测量了5种类型的不同资源，包括认知领域、情感支持、社交领域、精神/哲学领域和生理领域。采用Likert 4级评分，1分～4分别代表从不或很少、有时、经常、几乎总是或总是。将5种资源的得分进行汇总计算出量表总得分，总分越高，说明受试者有更好的应对资源[44]。

CRI设计的目的是确定个体目前所用来管理压力的资源而不是测量应对压力能力的不足。总量表的Cronbach's α系数为0.91，重测信度为0.73[45]。虽然CRI信效度较好，但其在我国人群中应用较少，因此其在我国的适用性需要进一步测试与验证，且该量表条目较多填写时间较长，因此不易推广。

2.2.6 医学应对问卷

医学应对问卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)由Feifel等于1987年开发，旨在评估3种与疾病相关的应对方式，包括：面对、回避和屈服，共19个条目[46]。中文版由沈晓红等[47]于1999年修订，同英文版相同，共包含面对、屈服、逃避3个维度，但中文版在“屈服”维度中增加了一个条目，共20个条目。采用Likert 4级评分，其中8个条目需反向计分，每个维度分值越高表明受试者在处理疾病相关事件时较多的应用该应对方式[48]。各维度的Cronbach's α系数分别为0.69，0.60，0.76；重测信度分别为0.64，0.85，0.67[49]。该量表拥有较好的信效度，简明、扼要，中文版已较为成熟，是现有的较少的针对性评估患者应对方式的测量工具。疾病应对方式也与死亡应对方式较为接近，应用较为广泛。

3 结语

本文对目前国内外临床常见的死亡应对能力及应对方式测量工具进行系统梳理后发现，国内外主要侧重应对方式的测量，鲜有应对能力的测量。以往研究中多采用应对方式的积极或消极、趋近或逃避，问题取向或情感取向来代替或衡量应对能力的高低，这种做法并不可取[50]。应对方式只是个体处理应激情境所采取的一种策略，最终个体能否成功解决应激情境中的问题，仅仅依靠应对方式的测量是远远不够的。此外对于应对方式有效性的测量也一直存在争议，而应对能力的存在则可有效解决上述单纯测量应对方式无法评价个体能否应对应激情境以及应对方式的测量缺乏有效性评估工具的问题。

由于临床现有应对能力的测量工具较少，因此，未来有关安宁疗护的研究应着重应对能力测量工具的开发，以此弥补单纯测量应对方式的不足，同时开发针对性测量死亡应对方式的量表，从而推动我国安宁疗护的发展。由于接受安宁疗护的患者病情大多较为严重，且医护人员工作压力大任务重，所以在开发量表时也要关注量表是否具有简明、扼要，易于理解且使用方便等特点。