我国医患会话中医生祈使语气选择特征及其人际意义表达*

罗 茜

语气(mood)源自拉丁语modus，意义是方式(manner)。Jespersen[1]认为语气是以句子中动词形态的屈折变化为语法形式来反映说话者对句子判断的心理态度这一语法意义的形态句法范畴。人际功能主要通过话语基调、语气系统、情态等几方面实现，其中，语气是人际意义的主要成分。近来汉语语气系统很大程度上受到了西方语言学的影响。杨才英[2]指出，汉语研究中的语气基本上等同于系统功能语言学的人际功能；赵春利等[3]在研究中提到，汉语的语气是说话者表述话语的方式，可分为与情态对应的直陈、祈使和虚拟三种类型。

中国最早使用“祈使句”这个术语的是黎锦熙的《新著国语文法》，他第一次明确提出句子可以按照语气分为五类：决定句、商榷句、疑问句、惊叹句和祈使句，并认为其中的决定句和商榷句实质上都属于祈使句。方霁[4]定义祈使句为“人们在运用现代汉语进行言语交际时，在字面意义和一般性会话含义中传达说话者要听话者做某事或不做某事，或者说话者要听话者与说话者共同做某事或不做某事的指令行为，并运用相应的指令语气的句子”。祈使是一种直接的言语行为。祈使句通常用于地位平等者之间，或地位高的人对地位低的人。祈使句的语用意义十分丰富，说话人选取不同类型的祈使句，语气的强度或委婉度存在差异，表达的人际意义也存在差异。

1 研究方法

1.1 研究对象

语料来自于国内某三级甲等医院的12个科室的门诊医患会话，包括皮肤科、神经内科、消化内科、肝胆科、妇科、心血管内科、呼吸内科、肿瘤科、急诊科、骨科、普通外科和中医科。语料按照内科、外科、专科和中医科分类。内科有神经内科、消化内科、心血管内科、呼吸内科；外科有肝胆科、骨科、普通外科；专科有妇科、皮肤科、肿瘤科。此外，急诊科既有内科又有外科。语料来源医院的诊疗室保证一医一患一诊室原则(1名～2名患者家属可以陪同，其他患者需在门外等候)，尽量减少外界语言的干扰。整个语料收集过程，不涉及具体的医生和患者，因此不会触及隐私权。

1.2 语料分析

本研究语料的收集处理经历了以下个步骤：按照Have的会话分析工作模式，首先用录音笔客观、真实地记录了12个科室的门诊医患会话。本次研究收集医患会话语料120个，共计6万2千字。对录音内容进行了转写，但过于口语化的词汇作了适当书面化处理。同时根据Jefferson的转写规范，对所有会话进行了标注。所有数据用统计学软件SPSS 19.0进行统计分析，并采用卡方检验进行假设检验，P<0.05为差异有统计学意义。按照“问题呈现”-“诊断”-“治疗”的流程，把医患会话划分为3个特定语步：语步1(询问社会/病史阶段)、语步2(诊断阶段)、语步3(治疗阶段)。

2 研究结果

Halliday[5]认为“语言系统天生是盖然率的，语篇中的频率是概率在语法中的实例化”。语言定量分析的基础是语篇的频率使语言系统中的概率实例化。数据的基本特征是频数(frequency)，表现为概率关系。频数在语言理解和语言产生中起到关键的作用。频数的意义不在于它们能预示某个实例，而是预示的总的范式。定量分析能说明选择时的概率，从而发现语言的规律和特征。Eggins等[6]分析指出，语气的选择有建构社会身份的作用。会话在这样不断的角色选取和指派中向前推进，并在互动交际中体现出会话者的身份、地位、态度和评价。

2.1 医生语气选择特征

语气是人际功能的语义系统之一，是实现人际意义的主要语法范畴。它体现了言语角色，反映了交际者的基本话语权势，体现了说话者的言语功能和交际目的，还体现说话者的态度和交际姿态。在医患会话中医生的语气选择特点：内科、外科、中医科和专科医生选择陈述、疑问和祈使语气的频率均较高，感叹语气最少，见表1。从对祈使语气选择的概率对比分析发现，在医患会话中医生较多地选择了祈使语气，而患者甚少选择，甚至不选择，这是作为机构性话语医患会话的鲜明特征之一。祈使句语气强度差异很大，其表达的人际意义也不尽相同。但因为其通常用于地位平等者之间，或地位高的人对地位低的人，因此，从祈使语气选择的总体特征上可见，医患会话中，医生常处于地位高的一方。

表1 医生语气选择分布特征 n(%)

2.2 医生祈使句类型选择特征

祈使句分为肯定祈使句和否定祈使句，同时根据祈使句是否带有句末语气助词划分为有标记祈使句和无标记祈使句，因此本文归纳祈使句为四种类型：无标记的肯定和否定祈使句，有标记的肯定和否定祈使句。从收集的语料看，医患会话中肯定祈使句的使用频率高于否定祈使句使用频率，且差异显著；否定祈使句在各科室的使用频数均低，语步间差异不显著，各科室情况一致。

在四种祈使句类型中，无标记肯定祈使句是医生的首选，远远高于其他祈使句类型。无标记肯定祈使句在语步2和语步3的选择频率差异不显著，科室间差异也不显著，仅中医科和专科在语步3选择无标记肯定祈使句频率略高于语步2。肯定祈使句是运用一定的指令语气，传达说话者要听话者做某事。在语步2(诊断阶段)和语步3(治疗阶段)，医生选择了一定数量的肯定祈使句，直接给患者以指令去做某事，以此帮助诊断病情和提供治疗方案，尤其在语步3(治疗阶段)，祈使句的使用频率稍高，这是医生的专业知识赋予了其主导和优势地位，是医患会话的特殊性所致。此外，否定祈使句(无标记否定祈使句和有标记否定祈使句)都是使用频数很低的祈使句类型，尤其无标记否定祈使句在语步2仅有1例，见表2。无标记祈使句比有标记祈使句更坚定、简短，语气强度更高，委婉和礼貌程度更低。从收集的语料看，医患会话中无标记祈使句要高于有标记祈使句。无标记祈使句相对于有标记祈使句，其语气强调更高，指令意味更强，更能体现说话者的权势。

表2 医患会话中医生祈使语气按类型分布特征n(%)

2.3 医生祈使语气选择的人际意义

如前文所述，本研究把祈使句的语气归纳为两大类十二小类。语气按照由弱到强，肯定祈使句是哀求、请求、叮嘱、建议、要求、命令；否定祈使句是乞免、安慰、提醒、劝阻、批评、禁止。在收集的语料中，对比不同语气祈使句频数发现，医生选择表达“要求”语气的祈使句频数最高(373句)，其次是表达“建议”语气(127句)。语气强调最高的命令和禁止，使用频数很低。语气最弱的请求、安慰、哀求和乞免在医患会话中没有出现过。见表3。

表3 医患会话中医生肯定祈使句和否定祈使句语气频数对比

在医患会话中，医患间的关系并非绝对的服从和被服从的关系，因此，医生甚少选择表达“命令”语气的祈使句，而会选择语气强度仅次的表达“要求”语气的祈使句去下达指令，要求患者按照他的意愿去完成某件事。表达“要求”语气的祈使句，仅次于“命令”语气具有较高语气强度，是地位高的医生对地位低的患者的指令，指令直接，态度较生硬，拉大了医患间的对话空间，缩小了商榷性，是医生权势的体现。

从祈使语气在语步的分布情况来看，在语步2(诊断阶段)医生选择了大量表达“要求”语气的祈使句(87.44%)。在这一阶段，医生为了获取患者的病症信息，要求患者跟着自己的指令完成系列的诊断需要的动作，以此来帮助得出诊断结果，这符合医患会话的会话规律。在语步3，祈使句表达的语气类型更丰富，除了频数最高的表达“要求”语气的祈使句(55.17%)，医生也使用了一定数量表达“建议”语气的祈使句(30.17%)，此外，在语步3表达禁止、批评、劝阻、叮嘱、提醒语气的祈使句都有出现，只是频数很低。祈使句在语步3的使用，是医生提出治疗方案的需要，同时表达“建议、叮嘱、提醒”语气的祈使句也具有舒缓语气，提供商榷空间的作用，只是因为专业权威医生并不需要过多地和患者商榷。见表4。

表4 医患会话中医生祈使句动态分布特征

3 讨论

“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，从古至今都有着非常多语言和情绪相互作用的典故。到现代，医疗水平提高了，医疗纠纷却不断攀升，而且医疗纠纷引发的伤医事件更是加深了医患矛盾。据中国医师协会统计，90%以上的医患纠纷实际上是由沟通不畅造成的。语言的不和谐会激活负性情绪加工，负性情绪会导致诱发身体疾病，或导致冲突的行为。良好的医患沟通能提高患者满意度[7]，提高治疗的依从性[8]和减少医疗事故纠纷[9]。Roter等[10]甚至认为医患对话是两个最基本的治疗手段之一，即通过对话，不但能完成医患间信息交流，更能达到治疗患者的目的。

在医患会话中，医生使用祈使语气能快速地发布指令和表达自己主观情绪。但祈使语气的使用不当，会激发患者的负面情绪，令会话增加不愉快的气氛，也会减少患者的依从性，不利于治疗。尤其是无标记祈使句，它们比有标记祈使句虽然更坚定、简短，语气强度更高，但委婉和礼貌程度更低。就目前的研究发现，医生为了直接明了地表达自己的观点，选择了大量的无标记肯定祈使语气。相比于否定的无标记祈使语气和有标记祈使语气，无标记肯定祈使语气占比分别是内科(63.64%)，外科(62.60%)，中医科(66.26%)和专科(65.22%)。此外，从语气类型上看，表达“要求”指令性高、语气强度高的祈使语气也占有绝对多数(87.44%)。而语气强度较弱，礼貌程度较高的有标记祈使语气和表达“建议、叮嘱、提醒”的祈使语气却被忽视了。医生简短地发出指令，要求患者按照自己去做，虽然这是医生专业知识赋予的主导和优势地位，但却拉大了与患者的距离，缺少商榷和委婉度。

在诊断和治疗阶段，医生应尽量避免使用无标记祈使句，如医生目前大量使用的表达“要求”的祈使语气，可以调整为表达“建议、叮嘱、提醒”的祈使语气，或者使用有标记的祈使句，见例1、例2。

例1：

医：把两只手伸上来，我再看一下。

医：去查个血。

医：嘴巴张开，让我看一下嗓子。

医：不准乱跑，在家待着。

例2：

医：把两只手伸上来，我再看一下，好吧？(有标记祈使语气)

医：我建议您去查个血。(建议祈使语气)

医：嘴巴张开，让我看一下嗓子吧。(有标记祈使语气)

医：在家里多保重哈，休息很重要哈。(叮嘱/提醒祈使语气)

通过以上例句的对比，不难发现，医生在选择祈使语气时使用恰当，不但能表达指令，而且能和患者建立良好的沟通，患者也能更好地配合和理解医生的工作，从而使会话不仅是获取信息的渠道也是治疗的重要手段。

总之，作为机构性会话的医患会话特征鲜明，医生在诊断和治疗时必然会选择祈使语气指令患者去做某件事。医生在给予患者指令时，可以语言简短、目的明确，但并不妨碍医生在选择祈使语气时，采用更委婉的方式和语气，增进医患的融洽度，避免负性情绪的激发。不能简单地采用“医生发出指令——患者被动服从指令”的模式。医患间的沟通要兼顾“生理—心理”模式，医生要充分考虑患者的文化、年龄、民族等个体差异，减少权势语言在会话中的使用。此外，患者的语气选择也是下一步研究的重要部分，患者作为医患互动的主体，在建立良好沟通，避免医患矛盾的过程中担负着重要的责任。对医患会话中祈使语气的分析可以帮助医患双方在沟通中了解自己的语言特征，调整会话策略，引导会话向正性的方向发展。此研究也能对医生会话手册的制定给予一定的指导，从而规范医生的从业语言。