意义疗法在晚期癌症患者安宁疗护实践中的应用*

马 俊 陈 星 谷 灿 杨盛波

癌症是危及生命的最严重的疾病之一，2018年公布的最新流行病学数据显示，我国2015年恶性肿瘤死亡病例达233.8 万例，已成为我国居民的第一位死亡原因[1]。晚期恶性肿瘤患者治愈的机会渺茫，难以控制的疼痛[2-3]、生理心理的创伤、巨大的经济负担[4]以及各种未能满足的社会需求[5]将会严重影响患者的生存期和生活质量，患者易出现抑郁和焦虑等心理问题，对生活和治疗消极对待，丧失生活目标，对生命的意义感到迷惘[6-8]。

意义疗法(logotherapy)是由奥地利精神医学家和心理学家Viktor E．Frankl创立的一种在治疗策略上着重于引导就诊者寻找和发现生命的意义，树立明确的生活目标，以积极向上的态度来面对和驾驭生活的心理治疗方法[9]，被称为维也纳第三精神治疗学派。晚期癌症患者遭受严重的人身伤害，无论是身体上还是功能上，其结果是生活的目的、价值和意义的丧失。意义疗法就是用来解决“存在挫折”这一问题，它把寻找意义的过程概念化为一个创造性的、独立的、积极的过程，通过群体或个体干预的形式帮助晚期肿瘤患者寻找、发现生命的意义，增强患者的意义和目的感进行最有效地应对消极心理，并最大限度地利用每个人的剩余生命时间，而不管这个时间可能是多么有限。患者不再被视为被动的治疗接受者，而被视为生命意义过程中的积极参与者，从而减轻患者心理和灵性上的痛苦，最终提高生存质量及生命意义感。

近年来，意义疗法在安宁疗护领域受到越来越多的关注，国外已开展的多项以意义为中心的心理干预[10-13]证实寻找精神上的幸福、意义感和平静感对那些在生命结束时遭受心理痛苦的晚期癌症患者大有裨益，患者在寻找生命意义的过程中能够显著提高生存欲望和希望感，降低焦虑、抑郁情绪，从容面对死亡，而意义感强的患者对生活质量的满意度也明显提升[14-16]。

随着我国对安宁疗护的重视，我国学者也开始关注包括意义疗法在内的灵性照护干预措施在晚期癌症患者中的作用[17]。台湾学者Sun等[18]的研究表明意义疗法可以降低晚期妇科恶性肿瘤患者抑郁和意志消沉的程度，显著改善患者的生命意义丧失感、烦躁、沮丧、无助和失败感等负性情绪。内地学者明星等[19]参照加拿大学者Lee等[20]制订的晚期癌症患者生命意义干预方案(meaning making intervention，MMi)，制定了本土化的生命意义干预方案，为意义疗法在我国的推广应用奠定了基础。本文旨在对意义疗法在晚期肿瘤患者中的应用进展进行集中梳理，以期为意义疗法在安宁疗护领域的研究提供依据。

1 意义疗法的理论依据

1.1 意义疗法的哲学基础

意义疗法是以存在主义哲学为思想基础，存在主义以人为中心、尊重人的个性和自由。意义疗法主要包括三个哲学及心理学概念：(1)意志自由，意志自由表现为人们可以选择自己的态度和立场。弗兰克尔认为即使受到生物、 心理和社会文化等多种因素的制约，每个人都是自由的，都有责任实现自己生命的独特意义[21]。(2)追求意义的意志，弗兰克尔认为人的最基本的动机不是自我实现, 而是在存在中尽可能地发现更多的意义并实现更多的价值。如果一个人无法搜寻到生活的意义和价值，势必会沦入一种存在的虚空[21]，他们将失去生活的目标，也将得不到精神的满足[22]。(3)生命的意义，按照弗兰克尔的观点, 人是由生理、心理和精神三方面的需求满足的交互而成的整体[21], 满足生理需求使人存在, 满足心理需求使人快乐, 满足精神需求则使人有价值感，人生的意义就在于精神层面的价值感的获得。这三个概念相互联系，相互支持与解释，构成意义疗法的哲学基础。

意义疗法并不是专门为治疗癌症患者的症状而创建的，但是弗兰克尔关于生命意义的概念很清晰，他对“存在挫折”的描述完美诠释了晚期癌症患者失去生命意义，消极应对生活的心路历程；而他对“态度”的诠释——每一个人对于生死问题的态度，乃是决定去向，求生求死的关键，也提示研究者们该疗法可能对于那些在理解生命意义、希望，癌症以及即将到来的死亡仍有困惑或是持有消极态度的晚期癌症患者提供支持。

1.2 意义疗法的理论方法

弗兰克尔认为在治疗过程中应当发挥患者的主观能动性，帮助患者发现生活中的意义，从而使其对自身的挫折采取更成熟且合理的态度，通过态度的转变，赋予常人难以接受的挫折更丰富的意义，从而保持心境平静[23]，因此，他在长期的研究过程中总结了意义治疗的三种具体的理论方法：(1)“意义分析”，弗兰克尔认为帮助患者分析其存在的意义可以使人的精神因素复苏，从而全面的认识自己的自由和责任[24]。(2)“矛盾意向法”，当患者存在心理困扰时，该方法帮助劝解患者采取一种放任症状的行为和想法，以此解脱症状[24]。弗兰克尔认为该方法帮助患者在治疗过程中超越自我及现实，达到精神理智的境界，进而发现新的生命意义[24]。(3)“非反思”，弗兰克尔认为许多人都过度关注自己的疾病或消极的情感体验，进而陷入一种悲观和虚空状态，而“非反思法”帮助患者转移焦点，鼓励他们去想象或实践有意义的事情，进而使生活重心发生改变[24]。

2 意义疗法在晚期癌症患者中的实践模式

国外研究者早在20世纪末就已经意识到晚期癌症患者的精神困境，虽然疼痛、疲乏等躯体症状使这个人群感到痛苦，但是与心理困扰和生命意义相关的精神症状可能更普遍存在于这部分人群[25]。Höcker等[26]对癌症患者进行的需求调查显示，43%的患者希望医疗服务提供者能帮他们恢复内心平静，40%的患者希望重新找到生命的意义。生命意义的问题可能是高质量的安宁疗护的基本要素之一。因此，研究者们开始探讨一些基于生命意义或存在主义的干预模式在解决晚期癌症患者的心理痛苦中的有效性。在现有的研究中，以意义疗法为基础的干预模式大致可以分为个体和团体干预两种，国外具有代表性的主要有Breitbart团队开发的以意义为中心的团体心理干预方案(meaning centered group psychotherapy，MCGP)[14]，以及加拿大学者Lee等[20]设计的针对癌症患者的个体化的MMi。我国大陆地区安宁疗护起步较晚，对于安宁疗护的干预模式大多还停留在理论探讨层面，较为系统的以意义疗法为基础的干预方案目前仅有明星等[19]在MMi方案基础上发展而来的生命意义干预方案。

2.1 意义疗法在国外的实践模式

2.1.1 以意义为中心的团体心理干预

美国斯隆-凯特琳癌症中心的Breitbart博士以及他的研究团队[14]基于意义疗法创立的以意义为中心的方案旨在帮助晚期癌症患者维持或增强生命的意义、安宁和目的感，即使他们即将走向生命的尽头。该干预方案持续8周，每周一次1.5小时的会议，它采用了团体教学、讨论和经验练习的混合方法，每周讲授一个与意义和晚期癌症相关的特定主题[14]，这些主题是：(1)意义的概念及来源;(2)癌症及其意义;(3)生命的意义及历史背景;(4)生活中的故事讲述;(5)生命的局限性和有限性;(6)责任、创造力、行为;(7)经验、自然、艺术、幽默;(8)终止、告别、对未来的希望。患者被要求阅读与每周主题相对应的内容，并完成家庭练习作业，这些将在下一次会议中进行讨论。虽然患者可以表达他们自己的情绪、情感，但是每一次会议的重点仍是在面对晚期癌症和有限的预后时对生命的意义和目的的探讨。2010年～2015年，Breitbart等[10,16]进行了多项研究来验证MGCP方案对晚期癌症患者的作用，他们将MCGP和支持性群体心理干预(supportive group psychotherapy，SGP)进行比较，研究结果表明接受MCGP的晚期癌症患者在精神健康和生活质量方面的改善明显大于接受SGP的患者，在抑郁、绝望、加速死亡的欲望和身体症状痛苦方面的改善也明显大于接受SGP的患者。

2017年，Rosenfeld等[27]在MCGP方案的基础上进行调试，形成了一个更简短的版本(meaning-centered psychotherapy-palliative care，MCP-PC)方案，该方案仅包括三次主题会议：(1)第一次会议是对生命意义的理解或生活中意义的体验，主题包括对患者过去有意义的时刻，他们在被诊断出癌症之前和之后的身份以及影响他们价值观和身份认同的事件的讨论。在会议结束时，患者被要求进行一项可选的连通性练习，鼓励他们把自己的故事讲给所爱的人或朋友听。(2)第二部分讨论了意义的来源，包括经验(如爱、美和幽默)、创造性(如通过角色和成就创造有意义的生活)和态度(如面对生活的局限)。在这个环节中，患者被邀请去注意他或她生活中意义的创造性来源，并思考它给他们带来的感受。(3)第三次会议的重点是通过勇气和承诺找到意义，并找到一种平和的感觉，研究者帮助患者确定过去勇敢的经历以及他们(现在)在住院和重病期间如何从这些经历中吸取教训。患者还被邀请讨论他们的遗产以及他们希望向世界传递的内容。该研究以一种更灵活的方式帮助患者管理与终末期疾病相关的心理困扰，寻找生命中的意义，最大限度地提高效率并减少患者的负担，是一种可行的潜在的有益的方法。

2.1.2 MMi方案

加拿大学者Lee等[20]设计了一种针对癌症患者的个体化的MMi方案，Henry等[28]在此基础上进行调试，形成了较简短的生命意义干预方案，包括1个～4个干预课程，每个30分钟～90分钟，次数和每次干预的时长可以根据患者的心理和身体能力进行个体化设置，干预地点可以选择患者家中或医院，该方案包括三个主要任务：(1)回顾癌症诊断的影响和意义；(2)探索过去重要的生活事件和成功的应对方式，正如目前的癌症经验；(3)讨论生命的优先级和生命目标的改变，使一个人的生命有意义，同时考虑癌症相关的限制。该方案系统地关注情景、全局和存在意义[20]，但其个体化的特性使干预的时间安排更具灵活性，患者可以直接在家参与会谈对于晚期癌症患者来说尤其重要，他们的疲劳和其他身体症状一定程度上影响他们在规定时间内参与治疗过程的能力，而个性化的设计可以满足每个患者在干预内容和节奏方面的需求，允许更深入的治疗，从而产生潜在的更深远的结果。研究表明个体化MMi方案是容易被晚期卵巢癌患者接受的，接受干预的患者生活意义感明显增强，生活质量和生存幸福感增加[29]。该方案可能是一种有前途的晚期癌症患者灵性关怀措施，可以进行更大样本量的随机对照试验来验证该方案在临终患者中的有效性。

2.2 意义疗法在中国的实践模式

明星等[19]在MMi方案基础上发展而来的本土化的生命意义干预方案对MMi进行了两个方面的调试：(1)将MMi方案中生命回顾部分由单一的使用生命回顾图变为生命回顾图与问题引导相结合的方式，以适应不同患者的特殊需求(如视力不佳、文化程度低)；(2)我国传统文化语境下，直接讨论死亡被多数患者排斥，因此该方案将原方案中谈论对死亡的看法更改为表达对现在或未来的需求或担忧，见表1。多项研究结果显示该方案能提升晚期癌症患者的生命意义感，降低抑郁水平，改善生活质量[4, 19, 29]。最新的以意义疗法为基础的干预方案是2019年台湾学者Sun等[18]在研究中使用过的方案，该方案帮助晚期乳腺癌患者发现她们生命的意义，并通过工作、爱和痛苦来感受自我存在的价值。患者在12周内参加了4次～6次访谈，访谈的内容包括：(1)什么样的生活经历对你来说是重要和有意义的? (2)工作的意义是什么? (3)家人和朋友的爱对你来说意味着什么?痛苦的意义是什么?访谈的频率取决于研究者能够帮助参与者找到至少3个人生意义主题的次数。患者可以选择在家接受电话访谈或者在医院接受面对面访谈。访谈结束后，研究者将对访谈内容进行完整回顾，提取与患者的生命意义有关的内容，并进行书面总结。在最后一次访谈期间，研究者将与患者共同回顾这些有意义的片段。该方案降低了晚期乳腺癌患者抑郁和意志消沉的程度[18]。

表1 本土化的晚期癌症患者生命意义干预方案

3 意义疗法在我国安宁疗护实践中的展望

我国安宁疗护起步较晚，虽然随着《安宁疗护实践指南(试行)》等相关文件的颁布，临终患者的灵性关怀正受到越来越多的重视，但是现有研究多是对患者灵性需求[30-31]或医学预嘱相关态度[32]所进行的横断面研究，实务研究仍然非常有限。而意义疗法为基础的安宁疗护方案在我国医院或社区安宁疗护模式中都非常具有实践价值。意义疗法作为灵性关怀中的一种适宜方法，虽然干预效果的验证是要通过心理状态来衡量，但它不仅仅是局限于心理学方法，更是哲学与护理学结合的重要成果，是对晚期肿瘤患者的人生意义和价值的一种救赎，提升该群体生命最后阶段的幸福感。以意义疗法为基础的干预方案可应用于科研领域，其简单而灵活的访谈方式和内容使得医护人员亦或社区养老服务志愿者在了解意义疗法的哲学基础后便能将其用作心理护理技术的延伸；护士或灵性关怀志愿者可通过与患者的日常交流或开发相关的微视频对患者进行干预或生命意义指导，引导患者重新确立生命的意义，这也可能在一定程度上解决目前科研干预方案与临床实践的脱节问题。而且我国现在已有基于意义疗法的干预方案，这是一个良好的开端，在更大范围里不同疾病的临终患者中验证意义疗法的有效性是值得践行且具有现实意义的。

总之，基于存在主义的意义疗法正在经历从西方引介到本土发展的历程，而将意义疗法与中国儒家、道家、佛家思想作比较，就会发现其中有许多相近的观点，这也提示我们，融合中国传统文化特点，以意义疗法的视角建立更规范化的安宁疗护理论及研究框架，逐步累积经验及研究结果，进一步发展出具有本土化意义的灵性关怀体系是我国安宁疗护事业未来发展的趋势所在。