论血不利则为水与预防慢性心衰

摘要：慢性心衰为临床难治慢性疾病，危害极大。“血不利则为水”是《金匮要略》中关于瘀血为病的重要论述，对多种瘀血为害的疾病的治疗均有重要的指导作用。慢性心衰发病中，瘀血病理因素贯穿全程，认为化瘀是防治慢性心衰的基本原则。

关键词：血不利则为水;活血化瘀;慢性心衰;治未病

中图分类号：R541.6文献标志码：A文章编号：1007-2349（2020）04-0011-02

慢性心衰是复杂的临床综合征，为冠心病、心肌病、风心病等疾病发展的终末阶段，临床中可见到呼吸困难，乏力，浮肿等临床表现，其发生机制涉及到神经内分泌、炎症因子、心肌纤维化、血流动力学系统变化等多种因素的相互作用，存在着心肌损伤、心脏重构、心脏负荷的交织变化，治疗棘手。近年来在慢性心衰的治疗上处于不断探索中，一直未停止，指南中推荐的“ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂”的联合应用已成为治疗慢性心衰的基石药物，可以有效改善患者的预后。

慢性心衰发病过程中肺循环和体循环静脉淤血是心衰发病中重要一环，可引起多种临床表现，如喘息，气短，水肿的发生与加重，那么改善循环系统中的淤血情况就可以使心衰的病情延缓，如果尽早在心衰尚未发生或发生之初干预血循环情况，那么心衰的发病率就可以得到有效控制。

1化瘀治病

慢性心衰临床表现多样，在祖国医学中可隶属于“喘证”、“心悸”、“水肿”等多种疾病之中，临床表现不同，病理机制也有变化，那么治疗上亦是有不同的方法。《灵枢》：“经脉者，人之所以成，病之所以起，不可不通矣。”疾病的发生多是与经络气血运行不畅有关，《金匮要略·水气篇》中有：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”“问曰：病有血分水分何也？ 师曰：经水前断后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其经自下。”此病应符合‘经水前断后病水，名曰血分。”这段“血不利则为水”的论述充分道明了水液代谢失常的临床表现与血行不畅有着直接的关系，提示水液潴留的出现与瘀血的形成有着重要的因果关系。

目前，活血化瘀已成为治疗心血管疾病的重要环节，临床中有多种活血化瘀作用的成药制剂用于冠心病等心血管疾病的治疗。红景天具有活血化瘀的功效，同时有健脾益气，清肺止咳的作用，，雷氏等[1]应用大株红景天注射液辅助治疗肺栓塞合并心力衰竭，结果证实，加用大株红景天后评价综合疗效、血气指标、超声心动图参数、氨基末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）水平，均有明显改善，而且不良反应少，对患者的心功能有明显增强作用。

华新宇等[2]认为心衰发病早中晚三期全程渗透着血不利的表现，早期表现主要以面色晦暗、口唇青紫、心胸憋闷或疼痛、胁腹胀痛、舌有瘀斑、脉结代为主，并已有血液流变学、血脂发生异常的瘀血表现，中期主要表现为颈静脉充盈、肺部湿罗音、肝肿大、血粘度明显增加，后期主要表现为水瘀交阻，以肺水肿、下肢水肿、肝淤血、腹水、颈静脉怒张等为主要表现，瘀血贯穿始终，水液代谢失常为最终表现。《灵枢·逆顺》“上工治未病，不治已病”，那么切断瘀血形成途径就是控制了水形成的始动因子，可以起到未病防病，已病防变的作用。

2化瘀防病

《素问·标本病传论》：“知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”瘀血的发生是多种疾病的重要环节，治病必求于本，应用活血化瘀治疗多种疾病也是临床治疗中的重要手段。《诸病源候论》：“经脉闭塞故水溢于皮肤，而令水肿也。”，“血水相并，津液壅涩，脾胃衰弱者，水气流溢，变为水肿。”瘀血的形成与气的运行关系密切，治病必求于本，气行则血行，故运气行血为治疗瘀血的主要方法，同时可以改善津液代谢失常的表现，可以防治心衰的发生。气为阳，血为阴，阳气的盛衰决定着血运是否通畅，病变脏腑涉及五脏，以心肾阳气盛衰变化为主要点，肝脾肺调节气的运行，为基托点，共同调节阳气的运行。瘀血的发生是心衰发生的病理基础，故而“益气温阳，活血利水”成为了治疗慢性心衰的主要原则，改善心肾阳气已成为了治疗慢性心衰的关键环节[3]，“阳化气，阴成形”，《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，气血运行正常，心衰发生的病理因素就不会产生，在临床中应用运气行血的药物来纠正气血阴阳的偏胜偏衰，保证运行通道的畅通，是防病治病的重要点。阳不足，可以选用附子、淫羊藿、巴戟天、桂枝、干姜、白芷、枸杞、沙苑子等温阳通阳的药物，气不足明显的可选用党参、黄芪、茯苓、白术、太子参等益气作用明显的方药，在温补的同时，也不忘调气通络，可得气血条畅，阴阳相济调和效果，缓解喘息、气短、浮肿等临床表现。

3已病治病，既病防变，化瘀贯穿始终

慢性心衰发病过程中瘀血的形成为主要环节，水液代谢的失常为主要表现，

可以见到喘息，气短，咳痰等水饮在胸的表现，亦可见到腹胀如鼓、下肢浮肿等水饮在腹，泛于肌肤之表现，通过活血，改善循环瘀血可以达到经脉通畅，使得津液的代谢归于正化。笔者在临床中观察到，多数有喘息气短浮肿表现的患者，无论是否有心衰的发生，均可见到不同程度口唇青紫发黑，面色、眼周部位的发黑，舌质舌体紫暗瘀斑，舌下络脉黑紫，胸腹背不同部位的疼痛表现，常将这些临床表现归属于“血不利”范畴，这些患者通常可见到面目浮肿、下肢浮肿，彩超检查有时可见到心包积液、左室肥大等表现，笔者认为这些表现都为“水”的形成，治疗这些疾病中常以活血为基本法则，或理气，或益气，或温阳，或同时应用，以到达气运血活的目的，达到预防心衰发生和治疗慢性心衰目的，收效甚佳。

“血不利则为水”本从妇人经水不利谈起，现代医者根据其理论内涵广泛应用于不同学科，如妇科、肿瘤、骨关节病、肾病、血管疾病等复杂、综合性疾病的治疗过程中，已取得相关的成果，为临床所证实[4，5]。除此之外，其在指导心血管疾病的治疗中也发挥着重要的作用，何氏[6]就根据这一论断治疗顽固性心力衰竭，取得了良好的临床疗效。慢性心衰发病久，缠绵难治，涉及多系统多器官，病理机制复杂，可以严重影响患者的生存质量，治疗也较为棘手。瘀血在慢性心衰发病中起着重要的作用，既为发病因素，亦为病理表现，治疗过程中控制瘀血的发生，改善瘀血临床表现，为重中之重，以调气、补气、运气、温阳的方法促进化瘀防瘀，防止心衰的发生变化，不仅可以改善心衰表现，纠正心衰，也可在心衰尚未形成或形成之初防止疾病变化。

治未病思想是中医理论中重要的基本理论，依据“血不利则为水”的理论，将二者联系应用于慢性心衰的防治中有重要的理论和现实意义，当出现血脂异常、蛋白尿、心肌肥厚、心肌纤维化与重构、高血压、糖尿病等影响心衰发生的危险因素时，积极应用化瘀的方法，從个体上讲可以改善患者的生存质量，群体状态可以减轻慢性心衰发病率，有助于社会整体健康的维护。

参考文献：

[1]雷晓兰，陈俊良，赵鸿.大株红景天注射液辅助治疗肺栓塞合并心力衰竭32例临床观察[J].湖南中医杂志，2019，（11）：44-45，54.

[2]华新宇，杨庆堂.从“血不利则为水 ”谈慢性心力衰竭的病机和证治[J].中国中医急症，2010，19（12）：2074-2076.

[3]蒋梅先.改善心肾阳气互资是治疗慢性心力衰竭的关键[J].中国中西医结合杂志，2018，28（12）：1067-1068.

[4]彭珣，廖丽，刘琴，等.李定祥基于“血不利则为水”论治宫颈癌术后双下肢水肿经验[J].湖南中医杂志，2019，35（4）：34-36.

[5]王有玲，周毅平.从“血不利则为水”论下肢深静脉血栓形成的治疗[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（8）：1170-1172.

[6]何庆勇.《金匮要略》“血不利则为水”理论与顽固性心力衰竭的治疗[J].中华中医药杂志，2015，30（1）：120-122.

（收稿日期：2020-01-21）

作者简介：武重阳（1971-），女，副主任医师，博士，研究方向：心血管疾病中医药防治研究。