CT引导下Hook-wire定位对胸腔镜下肺结节治疗的应用及并发症分析

顾勤花 沈琦斌 李鸿伟 黄小燕 李冬 谢忠海 闵伟伟

随着体检的普及和胸部低剂量薄层CT检查的广泛应用，越来越多的肺部小结节得以检出[1]。肺部小结节的性质从影像学角度往往难以准确判断，手术切除及后续的组织病理学检查是诊断肺结节的金标准[2-3]。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）安全、有效，已成为首选的诊疗方案[4-5]，但因肺部结节较小、位置深，难以用手触知，尤其是1 cm以下的纯磨玻璃结节更不易在胸腔镜下发现，所以精准的术前定位是VATS成功的关键。笔者的前期研究证实，Hook-wire定位对肺磨玻璃结节的诊疗具有定位准确、无严重术后并发症的特点[6]，本文将进一步评估术前CT引导下Hookwire定位在肺单、多发结节定位中的可行性和有效性，并对其并发症发生的影响因素进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年2月至2019年2月在本院接受肺结节CT引导下Hook-wire定位而后行VATS的177例患者的临床和影像学资料，其中男59例，女 118 例，年龄 32～75（55.6±8.9）岁。单发结节（仅 1枚结节）121例，多发结节（结节枚数≥2）56例，2枚结节者53例，3枚结节者3例，177例患者共236枚结节被纳入分析，根据结节密度可分为亚实性结节176枚和实性结节60枚。结节直径为2.7～28.6（8.53±3.52）mm，距胸膜平均距离（10.62±8.73）mm。177例患者中，合并恶性病变史者38例，包括甲状腺癌术后24例、甲状腺癌合并肺癌术后3例、乳腺癌术后3例、结肠癌术后5例和前列腺癌术后3例；其余139例患者均为体检发现。本研究经本院伦理委员会批准（审查批号：201707025），所有患者定位术前均签署知情同意书。

1.2 方法 根据胸部CT片观察肺结节的部位、大小、形态以及其与周围相邻组织的关系，选定扫描位置，根据病灶位置确定最佳进针路径、角度和深度。术前准备完毕，穿入Hook-wire带钩钢丝定位系统套针，选择最佳进针角度定位，当定位针与脏层胸膜切面的角度为80°～100°定义为近似垂直进针，当定位针与脏层胸膜切面的角度＜80°或＞100°定义为非垂直进针。重复CT扫描，当观察到定位针位于结节旁10 mm内时，释放Hook-wire。再次行CT扫描确认倒钩打开、位于结节周围肺组织时获取三维重建图像，评估是否有气胸、血胸、血气胸、脱钩等并发症，最后将贴近皮肤的定位针尾部钢丝剪断，定位处皮肤用敷贴覆盖；随即平车送患者至手术室。行VATS时，可通过肉眼观察，确定病灶定位位置（图1），用直线切割缝合器距病灶20 mm远行肺部分切除，切除组织送冷冻切片检查。根据病理检查结果决定下一步手术方案。

1.3 观察指标 对Hook-wire定位的成功率、并发症发生率、单个结节手术切除时间、术中出血量、中转开胸手术比例进行分析。为评估Hook-wire定位并发症的可能影响因素，纳入患者的性别、年龄、有无吸烟史、肺部疾病史；行Hook-wire定位的结节密度、结节位置、进针角度、定位时间、肿瘤直径、进针深度、术后病理等因素进行分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素logistic回归分析Hook-wire定位并发症的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 Hook-wire定位肺小结节（a：CT引导下Hook-wire成功定位；b：Hook-wire成功定位的影像学显示；c：胸腔镜下Hook-wire定位肺结节）

2 结果

2.1 术前定位与手术情况 入组177例患者共236枚肺结节，术前均成功定位，其中有8枚定位针在行VATS术中发现脱落，定位成功率为96.6%。单个结节平均定位时间（12.6±8.3）min，定位深度（25.43±8.23）mm，近似垂直进针143枚（60.59%），非垂直进针93枚（39.41%），术中依据解剖定位和定位针方向找到脏层胸膜下定位点出血处，均成功切除病灶。VATS中，行肺楔形切除169枚，手术切除时间（从胸腔镜进入胸腔至病灶切除的时间间隔，胸腔严重粘连的情况除外）11～50（22.2±4.3）min，术中出血量 5～15（12.3±3.7）ml；结节位置深且影像资料考虑为微浸润性肺癌而行肺段切除结节30枚；因术中病理提示浸润性肺癌或者单肺叶多发结节行肺叶切除结节37枚，肺叶及肺段手术切除时间（60.5±14.3）min；术中出血量（48.6±14.4）ml，手术成功率100%，均无中转开胸。236枚结节切除标本切缘病理检查结果均提示阴性。

2.2 病理检查结果 177例患者共236枚肺结节均成功切除并获得明确病理诊断，其中恶性结节166枚（70.34%），均无淋巴结转移，包括浸润性腺癌25枚（10.59%）、微浸润性腺癌50枚（21.19%）及原位腺癌91枚（38.56%）；良性结节70枚（29.66%），包括非典型腺瘤样增生28枚（11.86%）、慢性炎症31枚（13.02%）、机化性肺炎6枚（2.54%）、炎性假瘤3枚（1.27%）及硬化性肺细胞瘤2枚（0.85%）。

2.3 Hook-wire定位并发症发生情况及影响因素分析 全组患者定位后发生少量气胸32例（18.08%），少量血胸23例（12.99%），合并无症状气血胸患者14例（7.91%），脱钩者 8例（4.52%），并发症总发生率为43.50%。其中单发结节少量气胸16例（13.22%），少量血胸12例（9.92%），合并无症状气血胸患者3例（2.48%）；多发结节少量气胸16例（28.57%），少量血胸11例（19.64%），合并无症状气血胸11例（19.64%），脱钩者5例（8.93%），以上并发症均无需特殊处理治疗，且未见空气栓塞等严重并发症。多结节组56例患者中发生并发症38例，并发症发生率67.86%，与单结节组（32.23%，39/121）比较，差异有统计学意义（χ2=19.769，P＜0.05）。

单因素分析发现，性别、肺部疾病史、进针角度、定位时间与并发症的发生密切相关（均P＜0.05），见表1。多因素logistic回归分析发现，肺部疾病史、定位时间、进针角度是Hook-wire定位并发症的独立危险因素（均P＜0.05），见表 2。

表1 Hook-wire定位并发症的单因素分析

表2 多因素logistic回归分析

3 讨论

CT引导下的Hook-wire定位技术由于具有操作简单、定位时间短、成功率高、费用低等优点，是目前最常用的VATS前定位技术之一[7]。本研究回顾了121例单发结节患者和56例（115枚）多发结节患者的术前Hook-wire定位，针对定位时间、进针角度、进针深度、进针时间、定位成功率以及并发症的影响因素进行了分析，结果发现177例患者的236枚肺结节均成功定位，其中有8枚定位针在行VATS中发现脱落，定位成功率为96.6%，平均单枚结节定位时间（12.6±8.3）min。术中依据解剖定位及定位针方向找到脏层胸膜下定位点出血处，均成功切除病灶，手术成功率100%，均无中转开胸。

CT引导下Hook-wire定位的方法属于有创的定位方法，并发症不可避免，如气胸、血胸、气血胸等，但均无需特殊处理[6，8]。本研究中，单发结节患者术前CT引导下Hook-wire定位并发症发生率为32.23%（39/121），其中脱钩者3例（0.83%），少量气胸16例（13.22%），少量血胸17例（14.05%），合并无症状气血胸患者3例（2.48%），均无需特殊处理治疗；未见空气栓塞等严重并发症，此结果与詹必成等[9]报道的结果类似，再一次证实了Hook-wire定位技术是相对安全、有效的VATS术前定位方法之一。为进一步分析Hook-wire定位并发症的诱发因素，本研究通过多因素logistic回归分析发现，肺部疾病史、进针角度、定位时间是Hook-wire定位并发症的独立危险因素。而多发结节因结节数的增加，操作过程较单个病灶定位复杂，定位时间长，患者需变化体位来配合操作，并且需要重新消毒麻醉，存在人为因素而非定位技术本身所致并发症发生率（67.86%）显著升高，与单发结节（32.23%）比较差异有统计学意义。以上结果提示，对于肺功能较差如患有慢性支气管炎、肺气肿或已做过肺叶切除的患者，在行Hook-wire定位时如不能采取垂直进针，且需多次定位，操作时间较长，都会增加并发症发生的风险。因此笔者建议，要求患者定位前做呼吸训练（平静呼吸下屏气），操作医生根据胸部CT结节的位置选择合适的体位，尽量避开大血管、腹部脏器、肩胛骨等组织，选择合适的进针路径，尽量采取垂直或近似垂直进针，减少定位针从胸壁到肺组织的长度距离，操作熟练、准确，尽可能一次定位，减少定位时间、频次；对于同侧多发结节患者，如邻近结节相距较近，可考虑一次定位2枚结节以减少定位次数，这些措施均有利于减少并发症的发生。

综上所述，Hook-wire定位是一种安全、有效、并发症轻微的VATS术前定位方法，只要选择相对合适的体位、合适的进针路径，即使对于多发结节患者，Hook-wire定位也可在临床上推广使用。