伊伐布雷定治疗房室结折返性心动过速射频消融术后不适当窦性心动过速1 例

杨伟 刘宏 陈章荣 吴新华 段显凤

1 临床资料

患者 女，31岁。因“反复活动后心悸1年余，加重2 d”入住大理大学第一附属医院。1年来反复活动后心悸，持续10 min左右休息后自行缓解。2 d来上述心悸发作频繁，2019年1月3日就诊于大理大学第一附属医院心内科门诊。心电图示：阵发性室上性心动过速。遂收住入院拟行射频消融术。既往无特殊病史。入院查体：呼吸166次/分，血压122/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率166次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。发作时心电图示：阵发性室上性心动过速（图1），恢复窦性心律后心电图见图2。血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能未见异常。超声心动图、X线胸片未见明显异常。无手术禁忌证并签署手术知情同意书。

图1 心动过速发作时心电图，考虑阵发性室上速心动过速

图2 恢复窦性心律后的心电图，PR间期0.16 s

心脏电生理检查示：放置CS、HIS、RV电极到位后行心室刺激，室房逆传呈向心性递减传导，未见旁道逆传，静脉滴注异丙肾上腺素后，心房S1S2刺激400/300 ms出现AV传导跳跃，诱发心动过速，心动过速时AV融合（图3）。诊断为房室结双径路伴房室结折返性心动过速。将强生三维非冷盐水消融导管（4MM-F弯，型号：NS7TCFL174HS）于冠状窦口周围标测，在小A大V波处，A波碎裂，其间无HIS电位，予50℃、30 W放电，未见交界性心律交替出现，巩固放电120 s（图4），行心腔内电生理检查，心房S1S2刺激 400/300 ms再次稳定诱发心动过速，再次在上一消融点周围标测，在小A大V处，予50℃、30 W放电，放电即刻出现慢交界区反应，及窦性心律交替。巩固放电180 s。行电生理检查，重复心室、心房程序刺激，均未诱发心动过速，射频消融成功，安返病房。

图3 电生理检查心房S1S2刺激400/300 ms跳跃诱发心动过速，心动过速时AV融合

图4 消融靶点图呈小A大V，且中间无HIS，出现交界区反应，窦性心律、交界性心律交替，渐至窦性心律，交界性心律消失

术后4 h患者出现心悸，心电图示：PR间期0.28 s，表现为一度房室传导阻滞（图5）。考虑不除外快径损伤，予甲泼尼龙160 mg、每日2次，连续冲击3 d，无明显效果。患者窦性心律频率持续高于100次/分，考虑不适当窦性心动过速（inappropriate sinus tachycardia，IST）可能，予伊伐布雷定5 mg、每日2次。第2天患者心率明显下降（图6）。巩固治疗3 d后嘱患者院外规律服用伊伐布雷定。出院后分别在3个月、6个月、12个月复查心电图（图7～9）。随访6个月时，心电图示：PR间期0.22 s，较术后有所缩短，无不适症状，嘱患者逐渐减少伊伐布雷定用量。随访12个月时心电图示：PR间期0.22 s，心率趋于稳定，嘱患者停药观察。

图5 术后4 h心电图示窦性心律，心率125次/分，PR间期0.28 s

图6 使用伊伐布雷定第2天心电图示窦性心律，心率60次/分，PR间期0.24 s

图7 术后3个月心电图示窦性心律，心率88次/分，PR间期0.22 s

图8 术后6个月心电图示窦性心律，心率93次/分，PR间期0.22 s

图9 术后12个月心电图示窦性心律，心率74次/分，PR间期0.22 s

2 讨论

IST是患者在静息时心率难以解释地高于100次/分，伴随心悸、呼吸困难或头晕等症状，排除其他心动过速的原因。目前关于IST发生机制可能有：自主神经平衡失调，窦房结功能异常。近年来也有证据表明，IgG抗β受体抗体水平升高与IST密切相关［1］。IST也被描述是Koch三角附近射频消融后的一个不良反应。Skeberis等［2］对118例房室结折返性心动过速患者射频消融后IST的发生率和预后进行了前瞻性研究，其中有12例患者出现了这种并发症，除3例患者外，其余患者上述症状持续不到1周。

目前β阻滞药和非二氢吡啶类钙离子通道阻滞药（如维拉帕米）是临床治疗IST的一线用药。本例患者同时出现一度房室传导阻滞，推测不除外术中多次消融导致快径损伤的可能，这阻碍了上述药物的使用。伊伐布雷定为可选择性窦房结If电流的阻滞药，为很多心血管疾病的治疗提供了更多的选择［3］。在治疗IST、体位性心动过速综合征和窦房结再入性心动过速方面也可能发挥重要作用［4］。本病例中，伊伐布雷定成功改善了房室结折返性心动过速消融后的IST，而且对房室结传导没有任何影响。

伊伐布雷定可降低窦房结细胞自发舒张性复极的斜率，降低患者休息和运动时的心率。虽然它并不是治疗窦性心律失常的一线用药，但在窦性心动过速（IST、体位性心动过速综合征）的治疗文献报道中，均有成功的案例［5-6］。心律学会也将伊伐布雷定作为IST的推荐治疗方案（第Ⅱa类）［7］，多数患者对伊伐布雷定治疗耐受性很好，即使是达到最大的每日剂量［8］。伊伐布雷定对IST可能有较好的治疗作用，需临床进一步实践验证。