信息化延续性护理对经皮冠状动脉介入治疗术后患者遵医行为的影响

王士东 王呼萍 牛娟 杨晨

冠状动脉疾病是全世界最常见的死亡原因。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）对于不能摆脱其潜在并发症的冠状动脉疾病是一种合适的治疗方法［1］。PCI是恢复冠状动脉有效血运的主要手段，使患者获益明显［2］。然而，PCI只是心肌梗死治疗中的一个环节，心肌梗死患者再次发生主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的风险依然较高，术后患者需要终身服药并改变术前不健康的生活方式，需要进行严密的监测以便早期进行干预［3］。研究表明，随着出院时间的延长，患者治疗依从性、遵医配合度往往呈持续下降的趋势，是影响其预后及生活质量的重要因素［4］。延续性护理作为一种近年发展起来的护理模式，将护理服务延续至患者家庭，帮助患者正确应对出院后面临的健康及保健问题，能在一定程度上保证患者的治疗，提高其回归家庭后的依从性，不因环境的转移而终止或中断，促进患者早日康复并改善生活质量［5-6］。本研究基于信息化的延续性护理探讨其在PCI术后对患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年8月至2019年2月在内蒙古医科大学附属医院（以下简称“我院”）心内科行PCI并重新实现血运重建的患者95例为研究对象，其中男60例（63.16%），女35例（36.84%），平均年龄（62.99±9.18）岁。根据出院顺序进行编号，按随机数字表及随机数余数分组法将患者分为观察组（47例）和对照组（48例）。

纳入标准：（1）初次行PCI；（2）年龄30～80岁；（3）术后均接受随访1年；（4）受试者和家属自愿签署知情同意书。

排除标准：（1）合并严重心律失常、急慢性心力衰竭、近期感染、大手术等其他严重疾病者；（2）陈旧性心肌梗死或既往PCI史。

终止研究标准：（1）受试者不能按规定参与该项目；（2）研究期间出现其他疾病和外伤或病情加重、死亡；（3）受试者在研究期间自愿放弃该临床试验。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）一般资料问卷，包括年龄、性别、婚姻、费用类别、居住地、住院次数、联络方式等；（2）遵医行为调查问卷，自行设计，并经专家咨询等筛选，最终确定由饮食遵医（6个条目）、运动遵医（6个条目）、行为遵医（6个条目）、服药遵医（6个条目）共24个条目、4个维度组成，采用5级评分，从完全不依从到完全依从依次评为1～5分，每个维度最高分为30分，总分最高为120分，得分越高表示患者遵医行为越好。该量表信度和效度较理想，各维度分值权重分配合理。总量表的Cronhach's α系数为0.81，内容效度为0.89。

1.2.2 干预方法 对照组给予常规出院延续性护理，包括出院后的饮食、运动、行为和药物指导，并且于出院3个月、6个月、1年到医院复查，包括我院复查和其他医院复查。观察组采用基于信息化的延续性护理，方法如下：（1）对患者行常规出院延续性指导后，指导其观看知识视频，视频内容包括冠心病、支架置入知识介绍及保健，冠心病、高血压病治疗及预防，出院后的饮食、运动、行为、服药、复查等，由专人详细讲解，并发放健康宣传手册。（2）出院后建立患者档案，记录患者具体疾病相关信息及生活饮食用药习惯等，帮助患者、家属加入微信群，关注微信公众号平台。微信公众号平台由一名护士和一名医师负责维护，每周2次利用微信公众号平台发放相关知识链接，包括饮食指导、运动指导、行为干预、药物及诊疗干预，内容全部由科室医护人员撰写，经维护者检查后发放，保证真实性、权威性。每晚19：00-21：00固定时间在微信群与患者聊天、互动，做好咨询解答。对于患者及家属其他时刻提出的紧急问题，随时解答。（3）为患者建立电子指导手册，并时常更新手册内容。（4）由专门护士每个月电话随访2次，根据档案记录患者情况，并为其做针对性的健康宣教，督促患者遵医及按时复查。

1.3 观察指标

患者出院时以面对面的方式发放遵医行为问卷，出院3个月、6个月、1年均以电话形式发放遵医行为问卷进行答题，发放前说明研究目的、意义及正确的填写方法、注意事项，填写完成当场收集或统计。比较两组患者出院时和出院3个月、6个月、1年的遵医行为、复查率。主要结局指标：两组患者出院3个月、6个月、1年的遵医行为问卷得分及复查率。次要结局指标：所有患者的遵医行为及复查情况随时间的延长而出现的变化情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布时采用均数±标准差（±s）进行描述，采用t检验；非正态分布资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用百分比进行描述，采用卡方检验进行分析。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院时和出院3个月、6个月、1年的遵医行为评分比较

两组患者出院时遵医行为评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与本组出院时比较，两组出院3个月、6个月、1年的运动、行为遵医评分及总分均显著降低，两组出院6个月、1年的药物遵医评分显著降低，观察组出院1年的饮食遵医评分和对照组出院6个月、1年的饮食遵医评分及总分均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与本组出院3个月比较，两组出院6个月、1年的饮食、行为遵医评分均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与本组出院6个月比较，两组出院1年的饮食、运动、行为、药物遵医评分及总分均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。即随着出院时间的延长，两组患者遵医行为均呈现出不同程度的下降。出院3个月，两组药物遵医评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组出院6个月、1年的药物遵医评分均显著高于对照组，观察组出院3个月、6个月、1年的饮食、运动、行为遵医评分及总分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 两组患者出院时和出院3 个月、6 个月、1 年的遵医行为评分比较（分，±s）

表1 两组患者出院时和出院3 个月、6 个月、1 年的遵医行为评分比较（分，±s）

注：a，与本组出院时比较，P＜0.05；b，与本组出院3个月比较，P＜0.05；c，与本组出院6 个月比较，P ＜0.05；d，与对照组同期比较，P ＜0.05

项目 观察组（47 例） 对照组（48 例） t 值 P 值遵医行为总分 出院时 99.62±13.78 94.90±12.29 1.763 0.081 出院3 个月 95.11±10.97ad 88.50±12.06a 2.791 0.006 出院6 个月 90.23±11.42abd 80.75±10.67ab 4.184 ＜0.001 出院1 年 80.45± 9.85abcd 73.13±10.30abc 3.539 0.001饮食遵医 出院时 22.71± 4.63 23.57± 4.55 0.920 0.360 出院3 个月 24.23± 4.09d 22.54± 4.15 2.003 0.048 出院6 个月 22.45± 3.71bd 20.06± 4.01ab 3.007 0.003 出院1 年 19.94± 3.48abcd 18.40± 2.50abc 2.482 0.015运动遵医 出院时 23.62± 4.74 21.79± 4.60 1.904 0.060 出院3 个月 20.72± 4.12ad 18.69± 4.95a 2.178 0.032 出院6 个月 20.28± 3.92abd 17.90± 4.38a 2.790 0.006 出院1 年 18.68± 3.52acd 16.33± 3.69ac 3.173 0.002行为遵医 出院时 26.09± 3.46 24.79± 3.80 1.732 0.087 出院3 个月 24.57± 3.39ad 23.06± 3.56a 2.119 0.037 出院6 个月 22.34± 3.40abd 19.96± 3.96ab 3.143 0.002 出院1 年 19.47± 3.12abcd 17.80± 3.82abc 2.340 0.021药物遵医 出院时 26.36± 3.99 24.88± 3.92 1.831 0.070 出院3 个月 25.57± 3.93 24.27± 3.76 1.652 0.102 出院6 个月 25.23± 3.46ad 22.77± 3.43a 3.482 0.001 出院1 年 22.53± 3.11acd 20.60± 3.34ac 2.913 0.004

2.2 两组患者复查情况及未遵医复查原因

2.2.1 两组患者复查情况比较 两组患者出院3个月复查率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组出院6个月、1年的复查率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与本组出院3个月比较，两组出院6个月、1年的复查率均降低，且两组出院1年的复查率均低于本组出院6个月的复查率，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。即随着出院时间的延长，两组患者遵医嘱复查情况均呈现出不同程度的下降。

表2 两组患者出院3 个月、6 个月、1 年复查情况比较［例（%）］

2.2.2 患者未遵医复查原因 自出院至出院后1年期间从未遵医嘱复查的患者共38例。经电话随访患者或家属未复查的原因，结果显示，44.7%（17/38）患者表示没有必要进行频繁复查，21.1%（8/38）患者表示没有时间复查，15.8%（6/38）患者表示没有人陪同复查，另外13.1%（5/38）患者表示没有钱来复查做相关检查，5.3%（2/38）患者是其他原因造成的。

3 讨论

3.1 信息化延续性护理对PCI术后患者饮食、运动、行为、药物遵医的影响

遵医行为是指患者的饮食、药物治疗、运动、生活方式等行为活动是否能够充分地配合医师的医嘱以及彼此之间的配合程度［7］。PCI术后患者并不意味着完全康复，有再狭窄的可能，所以出院后要保持良好的遵医行为，以减低患者支架术后再狭窄等不良心血管事件的发生率，提高患者生活质量［8］。本研究结果显示：患者遵医行为现状呈中等偏上，随着出院时间的延长，遵医行为呈逐渐下降趋势。患者出院后，基于信息化的延续性护理的应用，能在一定程度上减缓遵医行为的下降趋势。两组患者出院3个月，药物遵医行为的差异无统计学意义（P＞0.05），观察组出院6个月、1年的药物遵医评分均显著高于对照组，观察组出院3个月、6个月、1年的饮食、运动、行为遵医评分均显著高于对照组（均P＜0.05）。说明大多数患者对于疾病的康复和保健主要依靠药物，而对于饮食、运动、行为对疾病的影响不重视。随着信息化延续性护理的长期应用，两组在总体遵医行为和饮食、运动、行为、药物遵医方面均体现出显著差异。提示医护人员：在今后工作中，要注意关注患者饮食、运动、行为对康复的重要性的指导，做好患者健康宣教，提高其对非药物措施对疾病影响的意识。对患者做长期、有针对性的信息化延续性护理，监督患者遵医，进一步将现代信息的发展与延续性护理相结合，完善延续性护理机制，提高患者遵医行为。

3.2 信息化延续性护理对PCI术后患者复查遵医的影响

尽管支架内血栓形成发生率比较低，但仍可能危害生命，并且通常在术后早期发生，因此术后加强随访特别重要。PCI术后1年以上的患者，支架内再狭窄的发生率会显著降低。所以，术后1年内对患者进行按时复查及有效的随访非常重要。但是，多数患者认为PCI可治愈冠心病，因此他们无视PCI术后复查对冠心病治疗的长期意义［9］。患者复查遵医行为依从性随着出院时间的延长呈下降趋势。由本研究可知，观察组和对照组3个月复查率差异无统计学意义，观察组出院6个月、1年的复查率明显高于对照组。长期、针对性的信息化延续性护理可以在一定程度上提高复查遵医率。通过对未复查患者进行电话沟通、微信跟踪随访，了解患者未按时复查的原因，提醒我们在今后工作中，应加强患者和家属遵医嘱复查的意识，让其了解PCI术后1年遵医嘱复查对疾病康复及发现疾病危险因素的重要性。医院和科室可以联合社区、医联体完成部分患者的PCI术后复查工作，缓解患者经济、时间、路途等方面的实际困难，提高复查依从性。

综上所述，长期、针对性的信息化延续性护理可以提高PCI术后患者遵医行为，包括提高饮食、运动、行为、药物、复查遵医，值得在临床中推广应用。建议临床实践中可结合家庭访视和门诊随访，基于知信行理论模式护理关怀等干预方式［10］，以医院为主导，并由社区服务机构参与，共同提高患者遵医行为；以患者为中心，提供个性化治疗、护理，强调改变生活方式等多方面联合优化，以减少MACE的发生［11］；为患者提供更有效、持久和个性化的护理干预措施，建立医院-社区-家庭支持系统，完善PCI术后患者护理的完整性和延续性［12］。