经桡动脉单指引导管技术在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗中的应用

张在勇 解强 宋明才

对于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，早期的再灌注治疗非常重要。若选择直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）策略，控制入门至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间在90 min内是胸痛中心建设考量的重要指标［1］。既往很多研究都专注于缩短进医院至导管室的时间，如绕行急诊、开通绿色通道等。然而，对D2B时间的主要组成部分即入导管室至球囊扩张（catheterization laboratory to balloon，C2B）时间及穿刺至球囊扩张（puncture-to-balloon，P2B）时间优化的研究并不多［2-3］。

相对于传统股动脉入径，经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗（transradial percutaneous coronary intervention，TRPCI）由于更安全、手术并发症发生率更低而被2017欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology， ESC）STEMI管理指南推荐［4］。然而，Meta分析提示TRPCI这种优势可能由于更长的C2B时间而淡化［5-6］。对STEMI患者传统的TRPCI做法是：先使用诊断导管造影，明确诊断后换用指引导管干预梗死相关血管（infarct-related artery，IRA）。那么，把诊断导管及指引导管合二为一，只使用单指引导管完成冠状动脉造影及直接PCI是否可行？早期的研究已经提示，这是减少P2B时间一个行之有效的办法［7-8］，这样做不仅最大限度减少了导管的使用，减少了导管的交换，同时也降低了潜在的桡动脉痉挛发生率，从而显著缩短D2B时间［9-10］。本研究回顾性分析了自2017年以来番禺区中心医院使用单指引导管技术与传统方式行PCI患者的数据，并进行统计分析，初步提示单指引导管在直接PCI术中是有效及安全的，同时在特定STEMI患者中较传统方式具有一定的优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2017年6月至2019年8月在广州市番禺区中心医院胸痛中心因STEMI行直接PCI患者共35例，经桡动脉入径使用JL 3.5单指引导管（美敦力，美国）完成手术（单指引导管组）。在同一时期，纳入使用诊断导管和指引导管经桡动脉入径传统方式完成手术为35例（传统手术组）。纳入标准：症状出现后12 h内就诊，胸痛持续＞20 min，床旁心电图至少2个连续导联ST段抬高＞1 mm，或新发左束支传导阻滞的患者。排除标准：桡动脉未扪及、Allen's检测结果异常、上肢动-静脉分流的血液透析、持续性无脉性室性心动过速、心原性休克、心力衰竭（Killip心功能分级＞Ⅱ级）、在直接PCI术前需要主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）支持的患者。

1.2 PCI过程

所有入选患者在PCI术前均服用阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg（或替格瑞洛180 mg）。在完成Allen's试验后，常规穿刺右桡动脉，置入动脉鞘管后常规根据患者体重按照100 U/kg加入普通肝素。根据术前心电图表现初步判断IRA，单指引导管组直接使用JL 3.5（美敦力，美国）指引导管行冠状动脉造影；明确IRA后行直接PCI。传统手术组则需先使用诊断导管（6 F JL、JR或5 F Tiger多功能造影导管）进行冠状动脉造影，明确IRA后退出诊断导管，再换用指引导管行PCI术（表1）。更换导管时机及数量由术者决定。术后拔除动脉鞘管（除非术中有并发症需要观察），并使用TR止血带（泰尔茂，日本）加压包扎8 h。

表1 传统手术组与单指引导管组操作步骤比较

单指引导管组具体操作如图1所示：取左前斜位（left anterior oblique，LAO）投影，在0.035 in（1 in=2.54 cm）“泥鳅”导丝的指引下送指引导管至升主动脉（图1A），退出导丝少许后保持指引导管的形状，轻柔旋转、推进、回拉后把导管送至左冠状动脉开口并完全退出导丝（图1B～E）。从左冠状动脉开口至右冠状动脉开口的过程，需要再进入前述“泥鳅”导丝以保持导管塑形及增加导管头端的操控性，推进导管，顺时针旋转导管，让导管头可顺利进入右冠状动脉窦内，轻柔回拉导管，使导管头可进入右冠状动脉开口（图1F～H）。从右冠状动脉开口至左冠状动脉开口的过程，轻柔操作导管脱离冠状动脉口并逆时针旋转进入左冠状动脉窦内，重复上述过程。

图1 单指引导管技术同时行左右冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗的具体过程 A.在“泥鳅”导丝支持下送指引导管至升主动脉；B.退导丝至导管内；C.轻柔旋转导管至左冠状动脉窦；D.轻柔推进导管靠近左冠状动脉开口；E.轻柔旋转/回拉导管至左冠状动脉开口；F.轻柔推进/旋转导管脱离左冠状动脉开口；G.“泥鳅”导丝支持下操控导管至右冠状动脉窦；H.轻柔回拉导管使导管头进入右冠状动脉口

1.3 研究终点及定义

研究主要终点是D2B时间。次要终点为主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）的30 d发生率、住院时间和P2B时间。在没有任何不良事件发生的情况下，通过患者直接复诊或与转诊医师联系获得30 d的结果。MACE定义为全因死亡、急性或亚急性支架内血栓形成所致心肌梗死或靶病变血运重建。心原性死亡定义为因心脏原因或与手术相关的死亡或不明原因死亡。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0软件进行资料的统计分析。连续变量符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较

两组患者临床资料、术前血压、造影结果等基线特征比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

2.2 两组患者治疗结果比较

虽然两组患者在进导管室至穿刺时间比较，差异无统计学意义［（42.6±5.8）min比（41.5±6.2）min，P=0.441］，但单指引导管组D2B时间［（61.4±9.3）min比（69.1±9.7）min，P=0.001］、P2B时间［（18.7±7.2）min 比（27.4±7.9）min，P=0.001］均较传统手术组减少，差异均有统计学意义。单指引导管组与传统手术组患者在使用诊断导管数量0条（91.4%比0.0，P＜0.001）、2条（0.0比85.7%，P＜0.001）及使用总导管数量1条（91.4%比0.0，P＜0.001）、3条（0.0比85.7%，P＜0.001）比较、差异均有统计学意义（表3）。而X线总曝光时间、对比剂用量、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值、患者CCU住院时间、总住院时间等指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者均未发生术后30 d死亡或MACE。

3 讨论

如何缩短STEMI患者治疗的D2B时间一直备受关注［11-13］。单指引导管技术是一项创新性较高的技术［14］，仅使用一根指引导管完成造影及PCI，意味着较传统手术可以节省5步：两次造影导管的交换，两次从非IRA移开导管，一次指引导管的交换（表1）。Youssef等［15］早在2008年就此方法做过尝试，也是世界上第一个报道用指引导管代替诊断导管做非梗死相关血管造影的团队。他们使用6 F IL 3.5的指引导管同时进行左右冠状动脉造影，并干预IRA，结果提示这种技术是有效及安全的。Chow等［3］报道也证实了经桡动脉入径使用IL 3.5指引导管技术的安全性及较传统股动脉入径的优越性。Moon等［2］使用单指引导管完成PCI成功率为96.7%，90 min内D2B达标率显著上升至74.2%。本研究有类似的结果，在关键指标D2B时间上，单指引导管组较传统手术组缩短（P=0.001），主要归因于手术步骤的简化及P2B时间的缩短（P=0.001）。另外，本研究中单指引导管组与传统手术组进导管室至穿刺时间比较差异无统计学意义（P=0.441），原因是此技术不涉及桡动脉穿刺前的步骤，不能节省进导管室至穿刺时间。

表2 两组患者基线特征比较

表3 两组治疗结果对比

如何增加单指引导管技术操作的安全性是需要非常重视的问题。手术操作细节方面，美敦力系列的指引导管材质相对较硬，支撑力强，尽管有时操作非常轻柔，术中右冠状动脉开口的夹层或撕裂还是时有发生，并伴发严重的并发症，甚至导致死亡［16-17］。因此，本研究选用美敦力系列的JL 3.5指引导管，而非JL 4.0指引导管，以此减少右冠状动脉深插。JL 3.5导管由于特殊形状，深插右冠状动脉的概率相对较小，同时可保证右冠状动脉介入的支撑力。本研究中两组患者均未发生术后30 d死亡或MACE，提示本研究选择指引导管策略的正确性及此技术的安全性。

既往研究提示，使用IL单指引导管同时可完成左右冠状动脉的插入成功率达98.1%［15］。本研究中，单指引导管组有3例（8.6%）患者因指引导管无法到位而使用造影导管（JR 4）完成冠状动脉造影，而传统手术组有1例（2.9%）患者因冠状动脉开口变异最终使用3条造影导管完成造影。虽然两组患者指引导管全部使用1条完成，差异无统计学意义；但单指引导管组分别有91.4%患者使用0条诊断导管及1条总导管完成手术，而传统手术组分别有85.7%患者使用2条诊断导管及3条总导管，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

由有经验的术者完成TRPCI在2017 ESC STEMI管理指南推荐级别为Ⅰ（A类推荐）［4］。相对于股动脉入径，桡动脉入径可能会降低D2B的达标率［18-20］。究其原因，除了桡动脉痉挛因素外，穿刺困难及上肢动脉的变异也是造成延搁的因素［21-22］。根据本研究的结果，经桡动脉入径单指引导管技术简化了手术步骤，缩短了P2B时间，同时不影响进导管室至穿刺时间，不失为一种潜在的提升D2B达标率的好方法。此外，本研究采用的手术方式降低了手术耗材，节省了特定STEMI患者的总手术费用，对提高患者就医满意度及节省患者住院费用有积极的意义。

虽然本研究结果提示单指引导管技术较传统手术方式有一定优势，但研究本身的局限性及该技术本身的特点亦不容忽略。首先，本研究是一个单中心、非随机的回顾性研究，数据是配对样本，且样本量相对较小，研究结论还需前瞻性临床研究证实；其次，本研究的病例全部由同一具有近30年冠状动脉导管操作经验的术者主刀完成（该技术有一定的学习曲线，初学者早期的操作风险如冠状动脉开口夹层等值得关注）；再次，在急诊手术中，部分患者临床表现及心电图改变酷似STEMI，但冠状动脉造影却提示非冠状动脉病变，存在潜在增加部分患者手术费用的风险；最后，该技术只适用于右桡动脉入径的PCI，并不适合左桡动脉及股动脉入径的PCI。

小样本回顾性研究提示，直接PCI术中使用单指引导管技术是相对安全的，可降低患者D2B时间、P2B时间及诊断导管、总导管数量，但是否值得进一步推广则需保持谨慎态度。