梅毒性主动脉炎致冠状动脉左主干次全闭塞经皮冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔成功治疗1 例

赵学飞 梁琦 雷新军

1 临床资料

患者 男，59岁，于2019年7月30日因“发作性胸闷、气短4年，加重10 d”入住西安交通大学第一附属医院。4年前常于快步行走或重体力活动时感到胸闷、气短，无明显胸痛，休息5～6 min后自行缓解，曾在当地医院按“冠心病”诊治，效果不佳。入院前10 d劳动过程中突感胸骨后闷痛，范围约手掌大小，伴心慌、气短和全身冷汗，当地医院急诊冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）示：冠状动脉左主干（left main，LM）慢性闭塞。给予调脂、抗凝、双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）和纠正心功能不全等处理，待病情稳定后转入西安交通大学第一附属医院进一步诊治。否认高血压病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，无吸烟及饮酒不良嗜好；冶游史不详。体格检查：血压125/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇无发绀，颈部未闻及血管杂音；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心界向左下扩大，心率72次/分，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；周围血管征（-）；双下肢无压陷性水肿。入院后完成各项常规检查：血常规、凝血指标、电解质和心肌酶正常；肝、肾功能轻度异常（谷丙转氨酶95 U/L，谷草转氨酶55 U/L，尿素氮7.89 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇轻度升高（3.45 mmol/L），N末端B型脑钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）升高较明显（2782.00 pg/ml），急诊传染指标提示梅毒感染［梅毒螺旋体（treponema pallidum，TP）15.69 S/Co，快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma reagin，RPR）阳性1∶1］。心电图示：窦性心律，心电轴左偏，左前分支阻滞，陈旧性前间壁心肌梗死改变和插入性室性早搏（图1）。超声心动图示：缺血性心肌病超声改变，左心增大（左心房38 mm，左心室68/56 mm），左心室整体收缩功能减低，主动脉瓣二叶式畸形，主动脉瓣轻度狭窄并中度关闭不全，左心室射血分数35%。入院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、陈旧性前间壁心肌梗死、缺血性心肌病、室性早搏、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级，客观评定D；（2）梅毒。给予抑制心室重构、改善心功能、抗凝和抗血小板治疗等，并完善术前准备。

入院第3天行CAG和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。CAG示：右冠状动脉（right coronary artery，RCA）开口狭窄约75%，2段狭窄25%～50%，4段后降支（posterior descending，PD）狭窄50%～75%，发出侧支使左前降支（left anterior descending，LAD）6段逆灌显影（图2 A）；LM开口次全闭塞（白色箭头），远端血管显影不清，伴主动脉瓣关闭不全（白色曲线）（图2 B）。决定首先开通LM，择期干预RCA开口病变：依次尝试6 F EBU 3.5和EBU 3.0指引导管，均难以到位，最终选择6 F JL3.5指引导管接近LM（图2 C～D）；经指引导管仔细操控Sion导引钢丝“飘”至钝缘支（obtuse marginal，OM）远端，再沿导引钢丝送球囊（Sprinter 2.5 mm×15.0 mm）16 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张LM开口病变，造影见LM开口残余狭窄约90%，LM末端-LAD开口局限性狭窄约50%，LAD 8段心肌桥，左回旋支（left circumflex，LCX）发育细小，开口无明显狭窄（图2 E～G）；调整指引钢丝，采用Cross-over术式于LM-LAD病变部位由远及近衔接置入两枚支架（Resolute 3.0 mm×24.0 mm和3.5 mm×18.0 mm），并以高压球囊20～24 atm（NC Sprinter 3.5 mm×12.0 mm）后扩张（图2 H～L）；造影显示除LM开口残余狭窄约10%外，余节段支架充分膨胀，但LM开口部位有对比剂呈喷射性漏出（白色箭头），为Ⅲ型冠状动脉穿孔（图2 M）；立即沿指引钢丝送入NC Sprinter 3.5 mm×12.0 mm球囊于穿孔部位以8 atm封堵，1 min时患者心率、血压下降，立即撤出球囊，待心率、血压上升10 s后再次封堵，累积3次，最终多体位造影证实再无明显对比剂渗漏（图2 N～P）；床旁超声心动图检查亦未发现明显心包积液，患者生命体征平稳，遂终止手术，转运病房，严密观察患者病情变化。

图1 术前心电图示陈旧性前间壁心肌梗死，左前分支阻滞和插入性室性早搏

术后常规调脂、DAPT和纠正心功能不全等治疗，并进一步完善相关检查。梅毒三项：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（＋）；甲苯胺红未加热血清里根试验（＋）；RPR滴度（1∶1）（＋），RPR滴度（1∶2）（＋）。胸主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）示：RCA 2段、4段PD非钙化斑块，管腔中度狭窄；LMLAD支架近端可疑充盈缺损，8段心肌桥，管腔轻度狭窄；LCX纤细。胸主动脉全程、左侧颈总动脉及左锁骨下动脉近段管壁环形增厚，左锁骨下动脉起始处管腔轻度狭窄，考虑动脉炎可能。主动脉弓管壁钙化，左颈总动脉根部处主动脉弓前壁溃疡形成。左心室增大（图3）。据此，梅毒性主动脉炎诊断成立［1-2］。皮肤科会诊加用驱梅治疗，术后6 d出院。

术后1个月门诊复查，胸闷、气短明显改善，无心绞痛发作。复查超声心动图：缺血性心肌病超声改变，左心室壁运动普遍性减低（以前壁、室间隔、下壁为著），左心室较前有所缩小（左心房32 mm，左心室68/53 mm），左心室整体收缩功能减低，主动脉瓣增厚伴中度关闭不全，左心室射血分数43%，较前明显升高，继续内科保守治疗。定期随访。

2 讨论

2.1 梅毒性心血管病的诊断与治疗策略

梅毒是由苍白梅毒螺旋体引起的性传染病，在目前早期和广泛使用抗生素的情况下，已经非常罕见［2］。临床上分为三期，其中Ⅰ期、Ⅱ期为早期梅毒，Ⅲ期为晚期梅毒，也称内脏梅毒。心血管梅毒多为Ⅲ期梅毒［3］，是梅毒螺旋体进入主动脉外膜滋养血管引起慢性炎症、血管闭塞，而后发生主动脉中膜弹力纤维和平滑肌坏死、纤维化瘢痕形成，主要受累部位为主动脉及瓣膜，包括梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤、梅毒性冠状动脉口狭窄和梅毒性心肌树胶样肿五种类型。其中，双侧冠状动脉口狭窄而无其他冠状动脉受累是一种罕见的梅毒性主动脉炎，与主动脉壁增厚有关［3］，大多数患者由死后尸检确诊［1］。梅毒性主动脉炎一般无明显临床症状及体征，仅偶有胸骨后隐痛或不适，亦可闻及收缩期杂音，无特异性；冠状动脉开口狭窄患者因侧支循环存在，很少发生大面积心肌梗死。

梅毒在我国曾一度基本灭绝，但近年来有逐渐增多的趋势，对于大多数心血管医师，此病比较陌生，应引起高度重视。梅毒性心血管病为晚期梅毒，临床症状和体征多出现在感染后10～30年，且缺乏特异性，诊断比较困难，特别是对于合并有心血管疾病危险因素的老年患者，很难与动脉粥样硬化所致病变区分。目前，梅毒性心血管病尚缺乏诊断的金标准，参照国内外相关指南［2，4］，梅毒性心血管病诊断需具备流行病学史、典型临床表现以及相关血清学检查结果阳性。在临床实践中，如合并梅毒患者仅存在冠状动脉口狭窄，则倾向于诊断为梅毒性心血管病，而如果患者同时合并冠状动脉口以下的狭窄性病变，则考虑冠心病的可能性更大［5］。

本例患者缺乏典型的冠心病危险因素，根据病史、实验室检查、超声心动图、主动脉CTA和冠状动脉手术结果，最终确诊为梅毒性心血管病。需要说明的是，该类患者病理基础与动脉粥样硬化完全不同，“调脂”治疗并非重点，除强化抑制心室重构、改善心功能和DAPT之外，还需规律地驱梅治疗［6-7］。

此外，梅毒可能影响患者凝血功能及纤溶系统，梅毒性冠状动脉口狭窄病变在瘢痕固定狭窄及活动性炎症的基础上继发血栓形成的风险会增加，但亦有研究报道，合并梅毒

图2 冠状动脉造影和经皮冠状动脉血运重建 A.RCA开口重度狭窄，2段轻度狭窄，4段PD中度狭窄；B.LM开口次全闭塞（白色箭头）和主动脉瓣关闭不全（白色曲线）；C～D.6 F EBU 3.0指引导管难以到位，最终选择6 F JL 3.5指引导管接近LM开口；E～G.Sion导引钢丝“飘”至OM远端，选择预扩球囊反复扩张LM开口病变，造影见LM开口残余狭窄约90%，LM末端-LAD开口局限性狭窄约50%，LAD 8段心肌桥，LCX发育细小，开口无明显狭窄；H～L.采用Crossover术式于LM-LAD病变部位衔接置入两枚支架，并高压球囊后扩张；M.LM开口Ellis Ⅲ型冠状动脉穿孔（白色箭头），远端TIMI 血流分级Ⅲ级；N～P.球囊低压间歇封堵，多体位造影证实封堵成功

对冠心病患者凝血功能无显著影响［8］。目前，梅毒性心血管病PCI术后的DAPT策略尚未达成共识，建议按照2017欧洲心脏病学会DAPT指南［9］和2019欧洲心脏病学会慢性冠心病指南［10］推荐，采用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险与获益，确定DAPT方案及疗程。

2.2 梅毒性主动脉炎致LM开口严重狭窄的手术策略

2.2.1 LM行PCI的策略选择 LM病变分为口部、体部和末端分叉病变。其中，口部、体部病变PCI的远期效果等同于冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），而末端分叉病变随着理论、器械、技术的进步和经验的积累，目前推荐级别已由Ⅲ类推荐升级为Ⅱa类推荐［11］，可以采用Provisional T技术或双支架术式（Crush、Culotte、T-stent和V等）成功处理。2018欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会指南认为对于左主干真性分叉病变，DK-Crush技术

图3 CT血管造影 A.胸主动脉全程管壁环形增厚，主动脉弓顶可见多发钙化斑块；B.左侧颈总动脉及左锁骨下动脉近段管壁环形增厚，左锁骨下动脉起始处管腔轻度狭窄，左颈总动脉根部的主动脉弓前壁溃疡形成；C～D.左主干-左前降支6段可见支架，支架近端轻度狭窄

优于Provisional T技术（Ⅱb类）［12］。当然，应根据病变血管的解剖特征和术者的经验与技巧加以取舍。梅毒性冠状动脉口狭窄病变，以结缔、纤维组织增生为主，通常较硬，因支架膨胀不全而发生再狭窄、支架内血栓形成事件的风险较高，通常推荐CABG［1，3，7］。本例患者LCX发育细小且口部无病变，选择Cross-over术式处理LM末端分叉病变，高压扩张后LM开口残余狭窄＜10%，理论上可以获得良好的远期效果，但应重视术后随访［13］。

2.2.2 术中是否常规置入主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP） 复杂、高危和有治疗适应证患者（complex higher-risk and indicated patients，CHIP）是指冠状动脉解剖复杂，但由于严重的合并症而不能耐受外科手术，且血流动力学不稳定或心功能明显降低，需要各学科医师组成的心脏团队来合作完成介入治疗的患者［14］，通常需要机械循环辅助支持［15］。本例患者入院时诊断陈旧性前间壁心肌梗死和缺血性心肌病，左心室射血分数35%，心功能储备很差，且LM开口次全闭塞，是典型的CHIP，术中置入IABP［16］，甚至联合体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以提供保护［17］，使手术更为安全。但是，梅毒性冠状动脉口狭窄病变是一个慢性过程，通常会伴有侧支逆向供血，是有保护的LM病变，且患者上台时血流动力学稳定，故本例手术IABP处于备用状态［18］。

2.2.3 指引导管选择原则 LM开口病变不宜选择长头指引导管，以免加重口部损伤、甚至急性闭塞，导致恶性心律失常，甚至猝死等并发症发生。本例患者造影显示LM口部重度狭窄，远端TIMI血流分级0级，难以排除LAD或LCX是否同时存在慢性闭塞，所以应首选强支撑力的长头指引导管EBU 3.5或EBU 3.0。但是，EBU 3.5和EBU 3.0因梅毒性主动脉炎所致左窦偏小、冠状动脉开口位置较高且向上而难以到位，最终换用JL 3.5反复尝试，在其接近LM开口时将导引钢丝“漂”进OM远段，为后续操作和手术的顺利完成建立了第一个轨道。

2.3 LM支架置入术后并发冠状动脉穿孔的急诊处理策略

冠状动脉穿孔是PCI最危险的并发症之一，发生率约为0.43%（95%CI，0.35%～0.52%）［19］。Ellis Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型发生心脏压塞的可能性分别为0.4%、3.3%和45.7%，而死亡率分别为0.3%、0.4%和21.2%［19］。

本例患者冠状动脉穿孔属Ellis Ⅲ型，发生的原因与梅毒性主动脉炎累及LM开口，纤维组织增生、钙化、脆性增加及球囊高压扩张等有关，临床征象最为凶险，会迅速出现心脏压塞，抢救起来十分棘手。常用的方法有球囊间歇低压封堵、覆膜支架、鱼精蛋白中和等［20］。LM穿孔比较特殊，不能耐受球囊长时间低压封堵，短时间封堵即会引起心率减慢、血压下降，甚至心室颤动和猝死，球囊间歇低压封堵的方法通常不可取；覆膜支架再狭窄和各期血栓形成的风险高［21］，可能导致心绞痛、心功能下降、恶性心律失常、甚至猝死，尤其置入长的覆膜支架会不可避免地导致LCX急性闭塞，对于已有前壁缺血的患者将会造成致命的打击，亦不作为首选。此外，鱼精蛋白的使用时间和剂量也存在争议［22］，主要担心支架内急性血栓形成导致患者猝死。

本例患者LM次全闭塞，但为有保护LM，因此首选球囊低压封堵方法，即使如此1 min后患者心率减慢、血压下降。间歇10 s，反复封堵3次，最终造影未再见明显对比剂渗出。患者生命体征稳定，透视下心影无明显扩大，床旁超声心动图检查亦未发现明显心包积液征象，因而决定终止手术，返回病房继续观察。术后5 h再次复查超声心动图，仍未发现心包积液。为慎重起见，术后仅给予DAPT，未使用低分子肝素。术后6 d，患者顺利出院。1个月门诊随访，症状明显减轻，心脏重构改善，左心室射血分数由35%上升至43%。

综上所述，重视梅毒性心血管病的诊断，制定个体化的PCI策略，当发生严重并发症时又能处乱不惊，积极救治，定期随访，使患者获得良好的远期预后。