主动脉腔内修复术置入覆膜支架长度与效果的临床研究

刘轩泽 王效增 李智佳 周铁楠 刘海伟 荆全民

急性主动脉综合征（acute aortic syndrome， AAS）包括主动脉夹层（aortic dissection， AD）、主动脉穿透性溃疡（penetrating aortic ulcer， PAU）、主动脉壁内血肿（aortic intramural hematoma， IMH）、假性动脉瘤和主动脉破裂等［1］，临床表现相似，多为剧烈的撕裂样胸、背部疼痛，是一组死亡率极高的心血管急重症。目前AAS的治疗方法主要有内科保守治疗、外科手术治疗和主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）三种。药物治疗是基础，通过降低收缩压及左心室射血速度，从而降低主动脉内血流动力学冲击力，控制危险因素。对于IMH首选药物保守治疗，定期随访观察。单纯选择药物保守治疗对于已破裂、累及分支血管等复杂病变效果有限，存在病变继续恶化进展的可能，而传统的外科开放手术以区域性血管置换术为代表，手术较复杂且风险高，并发症较多。1999年Dake等［2］首次报道采用TEVAR成功治疗Stanford B型AD。TEVAR可覆盖破口或溃疡位置，增加真腔血流灌注量，最终重建主动脉管腔结构［3］。与传统手术相比，微创优势明显，病死率和严重并发症发生率明显降低，尤其截瘫率由17%～36%降至3%［4-5］。经过近些年的发展，覆膜支架的型号、结构越来越完善，TEVAR以其安全性高、创伤小、效果好、并发症少以及恢复快等优势已逐渐成为治疗AAS的首选方法。

在TEVAR中，临床上关注的往往是破口或病变的位置，观察有无合适的支架近远端锚定区，对于支架不同长度型号的选择未足够重视，有文献报道患者置入短型号支架术后1年即出现支架远端逆行撕裂，再置入另一支架延长第一支架长度后恢复良好，提出了短支架可能更易对血管壁造成进一步损伤［6］。国内外目前关于主动脉覆膜支架在TEVAR的选择方面的研究较为缺乏。本研究通过分析单中心行TEVAR的AAS患者在院期间、术后30 d、1年期间的不良临床事件的发生率，评价主动脉覆膜支架长度对患者近、远期预后的影响，为临床AAS患者行TEVAR术中选择支架提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究连续筛选从2007年1月至2018年7月就诊于北部战区总医院急诊科、心血管内科明确诊断为AAS并行TEVAR的患者。入选标准：（1）典型Stanford B型AD患者；（2）溃疡直径≥20 mm或溃疡深度≥10 mm的急性PAU患者；（3）急性IMH复查计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示转化为PAU、AD的患者；（4）溃疡直径＜20 mm或溃疡深度＜10 mm的急性PAU患者在院期间复查CTA提示转化为AD、溃疡直径或深度增加；（5）胸降主动脉假性动脉瘤患者；（6）单纯升主动脉置换术、Bentall术或TEVAR术后覆膜支架远端出现再破口；（7）因外伤导致的胸降主动脉损伤（假性动脉瘤或夹层）；（8）胸降主动脉不完全破裂合并左侧胸腔积血，经补液或输血、应用血管活性药物，血压稳定正常者。排除标准：（1）单纯IMH无并发症，且住院期间生命体征稳定，复查影像血肿面积稳定或减小的患者；（2）在院期间疼痛再发，复查胸腹主动脉CTA＋三维重建，主动脉出现逆行撕裂至升主动脉；（3）溃疡直径＜20 mm或溃疡深度＜10 mm的患者在院期间复查CTA提示溃疡直径、深度稳定；（4）行TEVAR术中发现降主动脉夹层逆行撕裂至升主动脉；（5）患者或家属拒绝行TEVAR治疗；（6）感染、药物无法纠正的休克及具有心血管介入诊疗操作禁忌证等不适合行TEVER术者。

本研究期间共931例AAS患者行TEVAR治疗，剔除临床及随访资料不全、腹主动脉夹层或腹主动脉假性动脉瘤患者，最终852例入选本研究，根据置入覆膜支架长度分为短支架组（支架长度＜150 mm）和长支架组（支架长度≥150 mm），其中长支架组613例（71.9%），短支架组239例（28.1%），详见图1。

图1 研究对象筛选流程图

1.2 研究方法

1.2.1 诊断方法 本研究入选所有患者均于北部战区总医院或外院行胸腹主动脉CTA＋三维重建检查，由北部战区总医院两名以上经验丰富的临床医师明确诊断后，分析其主动脉病变的性质、位置、范围、累及血管边支等。

1.2.2 治疗方法 所有患者在急诊科明确诊断为AAS，收入心血管内科监护室或急诊科病房继续治疗。既往有高血压病史或发病时出现血压升高的患者入院后尽早应用钙离子通道阻滞药（calcium channel blockers， CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitors， ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（angiotensin Ⅱ receptor antagonists， ARB）、利尿药、β阻滞药等口服药物控制血压、心率，必要时可静脉应用降血压、降心率药物（如：0.9%氯化钠溶液50 ml＋硝普钠50 mg，2～3 ml/h，静脉泵入；盐酸艾司洛尔注射液0.5 g，2～3 ml/h，静脉泵入），同时予以氧气吸入并监测血压、心率等生命体征，将血压控制在100～120/70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率控制在60～70次/分。必要时给予镇静、镇痛、通便等对症治疗。同时所有患者入院后均行血细胞分析、肝肾功能、离子、超敏C反应蛋白、D-二聚体等实验室检查，待患者生命体征稳定后择期行TEVAR治疗。

1.3 手术方法

所有患者均在心血管内科导管室行全身麻醉或硬膜外麻醉，穿刺左桡动脉并插管行主动脉造影，全面了解夹层病变部位、形态和累及的范围，采用切开股动脉前壁的方法置入覆膜支架系统，覆膜支架直径超出主动脉弓部参考血管内径的10%～20%。其余手术流程为我院的标准手术方式［7］。

1.4 随访

患者出院后1个月、1年，由专门负责人通过电话、微信等方式进行常规随访。术后12个月进行影像学复查（胸腹主动脉CTA＋三维重建），若出现支架内漏、远端穿透性溃疡等主动脉相关不良事件，必要时可根据病情入院再次接受TEVAR或外科手术治疗。

随访内容主要包括胸腹主动脉CTA＋三维重建（与发病时影像学检查对比，观察原发病变位置血管情况、支架是否贴壁良好、有无内漏、有无原支架远端溃疡、真腔恢复率、假腔机化程度等以及胸腔积液、心包积液的变化情况）、血压及心率控制情况、临床症状、死亡及原因、其他并发症（包括新发冠心病、新发卒中等）的发生等。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。事件生存分析采用Kaplan-Meier法，组间比较采用Logrank检验。所有检验均为双向检验，均在显著性水平α=0.05水平下进行，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料情况

两组患者体重指数（body mass index，BMI）、吸烟史、入院收缩压、入院心率，既往病史，入院前服用抗血小板、β阻滞药、ACEI、他汀类等药物的比例以及肌酸激酶同工酶、白细胞计数、血小板计数、尿素、肌酐等实验室化验结果比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。长支架组患者年龄，入院舒张压及升主动脉直径，以及男性、饮酒史、内膜破口距离左锁骨下动脉开口＜20 mm的比例，入院前服用CCB、ARB、硝酸酯类药物的患者比例，血红蛋白、超敏C反应蛋白的水平均高于短支架组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而破口数目、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、D-二聚体水平低于短支架组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 两组患者基线资料情况比较

2.2 两组患者在院期间临床不良事件发生率比较

两组患者全因死亡、新发缺血性卒中、新发急性肾功能衰竭、新发急性肝功能不全、截瘫、术后发热（除外感染因素）等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。长支架组新发出血性卒中发生率（0.2%比1.3%，P=0.036）明显低于短支架组，差异有统计学意义（表2）。

表2 两组患者住院期间临床不良事件情况比较［例（%）］

2.3 随访结果

2.3.1 两组患者30 d随访结果 对840例存活出院患者进行30 d随访，共随访761例（90.6%），失访79例（9.4%，50例为短支架组、29例为长支架组）。30 d随访时长支架组总体不良事件发生率明显低于短支架组（4.0%比8.1%，P=0.025），差异有统计学意义；长支架组主动脉相关不良事件的发生率有低于短支架组的趋势（2.6%比5.4%，P=0.063），但差异无统计学意义；两组间全因死亡、新发卒中等并发症的发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

表3 两组患者30 d 临床不良事件情况比较［例（%）］

2.3.2 两组患者1年随访结果 对840例存活出院患者进行1年随访，共随访754例（89.8%），失访86例（10.2%，53例为短支架组、33例为长支架组）。1年随访时，长支架组再发AD（0.5%比2.7%，P=0.011）、主动脉相关不良事件（3.8%比7.7%，P=0.034）、总体不良事件（6.8%比11.5%，P=0.040）发生率均低于短支架组，差异均有统计学意义；两组患者全因死亡、新发卒中等并发症的发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表4）。Kaplan-Meier生存分析显示，TEVAR术中置入长支架组的患者主动脉相关不良事件的发生率明显低于短支架组（P=0.034，图2）。

表4 两组患者1 年临床不良事件情况比较［例（%）］

图2 Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

既往研究发现，TEVAR术中选择主动脉覆膜支架长度过长，可能会覆盖脊髓的重要供血动脉或引起脊髓动脉栓塞、血栓形成，而造成脊髓缺血，增加患者术后截瘫风险［8-10］。如果患者主动脉病变撕裂累及范围较小、内膜撕裂程度较低，则术中倾向于选择短覆膜支架，防止术后出现截瘫。但随着影像技术的迅速发展，术前脊髓供血血管的相关检查日益完善，同时在术中尽量避免支架覆盖胸第9～12脊柱节段，TEVAR术后截瘫率迅速降低。有研究发现，在保证侧支循环的基础上，覆膜支架长度的增加并未增加患者术后截瘫风险［11］。Zhang等［12］的研究中，两组患者在置入长度不同的支架后，术中及随访期间均未发现持续性截瘫，两组比较差异无统计学意义。与上述研究相比，本研究纳入852例行TEVAR治疗的患者，长支架组及短支架组均有1例患者出现术后截瘫，发生率分别为0.2%以及0.4%，两组差异无统计学意义，进一步证实了长支架组的安全性。另有研究表明，覆膜支架长度的增加并不会增加术后截瘫的发生率［13］。本研究中两组患者总体截瘫发生率为0.2%，明显低于相关文献报道，考虑可能与围术期对患者采取了充分的截瘫预防措施有关：（1）术中释放支架时将收缩压控制在90～100 mmHg，避免了灌注压不足引起脊髓一过性缺血；（2）精准调控术后当日患者血压情况，收缩压控制在120～140 mmHg，稳定血压同时改善相关脏器供血。本研究中对术后出现截瘫的2例患者均立即行脑脊液引流术，适当升高血压，应用神经营养药物，辅以康复治疗，患者双下肢肌力均逐渐恢复，预后良好。

随着TEVAR术后随访时间的延长，可能出现的新发夹层、内漏、逆行撕裂等主动脉相关不良事件作为此术式主要的远期并发症，如不及时进行再次干预，主动脉破裂的风险会不断增加，预后较差。目前国内外关于TEVAR术后远期并发症防治机制方面的报道较少。笔者结合临床经验，通过对既往行TEVAR术后患者临床事件的观察，推测主动脉相关不良事件的发生与置入覆膜支架的长度有关。本研究中，术后30 d随访发现长支架组总体不良事件发生率明显低于短支架组，术后1年随访发现长支架组总体不良事件发生率和主动脉相关不良事件发生率明显低于短支架组，两组差异均具有统计学意义。Li等［14］在平均随访期4年的研究中指出，在急性期行TEVAR，支架置入长度＞145 mm，可以降低AD患者术后主动脉相关不良事件的发生率。Yuan等［6］报道1例患者在置入短型号支架术后1年即出现支架远端逆行撕裂，在置入另一支架延长第一支架长度后恢复良好。本研究结果与上述研究相似，结合Kato等［15］的经验，考虑其原因为：（1）AD造成主动脉管壁脆性是术后出现主动脉相关不良事件的组织学基础；（2）支架自身的机械力通过两种不同方式对主动脉壁产生力学作用，一种是径向支撑力，其在很大程度上取决于支架的放大率；另一种是“弹性回直力”，支架近端锚固于主动脉弓后，支架长度越短，支架远端回弹力越强，短支架结构多为直筒式，难以适应胸主动脉结构所需要的自然弯曲，支架置入后纵向拉直的趋势会导致两端压在血管壁上，上端锚定区多为正常血管壁，支架远端则多压靠在假腔撕裂范围内，对力学损伤的抵抗力相对较低，更容易撕裂，所以支架远端更易对血管壁造成进一步损伤；而较长的支架杠杆效应也较小，具有更好的血管顺应性。

AAS的病因尚未明确，高血压病与疾病的发生密切相关［16-17］，文献报告约70%AD患者合并有高血压病［18］。本研究中的患者合并高血压病者达到80%以上，在围术期及随访期间，给予患者健康教育提高其血压管理及依从性，积极控制血压及心血管危险因素，对AAS行TEVAR的患者预后有重要的作用。此外，在随访中定期影像学复查及出现剧烈胸腹痛及时影像学复查对TEVAR术后患者发现主动脉相关不良事件十分必要。

综上所述，对于AAS患者，行TEVAR治疗时选用长支架不会增加术后截瘫的发生率，能够显著降低患者术后近期、远期主动脉相关不良事件及总体不良事件发生率。