成人肱骨远端骨折切开复位内固定术后异位骨化形成的影响因素

陈杭 向明 胡晓川 杨金松 李一平 张清 郑金文

成人肱骨远端骨折约占全身骨折的2%［1］。切开复位内固定术是肱骨远端移位骨折的主要治疗方法。尽管手术技术和内固定器械的进步提高了肱骨远端骨折的疗效，但治疗仍具有挑战性，术后肘关节僵硬仍然常见。肘关节僵硬的原因包括：肘关节异位骨化形成、关节囊挛缩、切口问题，肘关节异位骨化形成是主要原因之一［2-3］。有文献报道肱骨远端骨折术后异位骨化发生率达45%左右［4］，影响异位骨化形成的原因还未明确。术后口服吲哚美辛等非甾体类抗炎药和小剂量放疗是常用预防肘关节异位骨化的方法，大部分文献认为小剂量的射线对异位骨化的预防是安全有效的［5-6］。而口服吲哚美辛预防异位骨化，文献报道结果并不一致，部分文献认为有效［7-8］，部分文献认为塞来昔布与吲哚美辛效果相当［9］，还有一些认为效果不明确，并认为服用6 周以上会增加骨折的不愈合率［10］。

本研究于2014 年12 月至2017 年12 月，对138 例（139 肘）成人肱骨远端骨折切开复位内固定术后患者进行回顾性分析，目的是探讨术后肘关节异位骨化的发生率，并分析影响异位骨化形成的相关因素。

对象与方法

一、研究对象

本组138 例患者，共139 肘。受伤时平均年龄（45.32±15.02）岁（ 18 ～ 69 岁）；男 56 例，平均年龄（39.43±14.46）岁（18 ～ 69 岁）；女 82 例，平均年龄（49.07±14.07）岁（18 ～ 69 岁）。 损伤侧别：优势侧87 肘，非优势侧52 肘 。依据AO/OTA 分型［11-12］：B1 型5 肘，B2 型6 肘，B3 型48 肘，C1 型12 肘，C2 型37 肘，C3 型31 肘。B2 型行尺骨鹰嘴截骨1 肘；B3 型行尺骨鹰嘴截骨28 肘；C2 型行尺骨鹰嘴截骨21 肘；C3 型骨折31 肘均行尺骨鹰嘴截骨。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄 18 ～ 70 岁的闭合肱骨远端骨折；（2）无甲状旁腺功能亢进、使用激素等影响骨愈合的特殊病史；（3）关节内骨折（AO/OTA分型 B、C 型），同侧肢体无合并损伤；（4）术后伤口无感染、骨折愈合； （5）同一手术团队手术，术后采用相同康复方案；（6）术后随访12 个月以上；（7）患者知情同意，配合调查研究。

排除标准：（1）年龄＜18 岁或＞70 岁者；（2）合并甲状旁腺功能亢进、使用激素等影响骨愈合的特殊病史；（3）合并肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤、感染者；（4）开放性骨折、同侧肢体伴发其他损伤； （5）依从性较差，未按医嘱进行随访或康复治疗者。

三、 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉加全麻，仰卧位，气囊止血带下手术。B 型骨折未采用尺骨鹰嘴截骨的病例均采用肘关节内侧或者外侧入路。分别从内外侧肌间隔进入显露折块，将折块复位，使用克氏针临时固定。B 型尺骨截骨的病例及C 型骨折均采用肘后正中切口，用摆锯行鹰嘴非关节区横行截骨。逐层显露，充分暴露断裂的关节面及干骺端，首先仔细复位骨折块，使肱骨远端关节面及干骺端达到解剖复位，根据骨折碎裂情况用克氏针对骨折块进行临时固定。临时固定恢复解剖形状后，B3 型未截骨病例有15 例选用直径2.4 mm 的L 型解剖钢板，其他均选用肱骨远端内、外侧解剖锁定钢板固定干骺端骨折，对关节面及干骺端碎骨块选用3.0 mm 或2.4 mm 空心钉及3.5 mm皮质骨螺钉固定关节面骨折。鹰嘴截骨复位后均采用2 枚2.0 mm 克氏针、1.0 mm 钢丝做张力带固定。术中直视下及C 臂透视确认骨折获得解剖复位和稳定固定。术后常规放置负压血浆引流管。

四、术后处理

使用钢丝托屈肘90°、前臂中立位外固定。常规使用预防性抗生素24 ～ 48 h。 术后24 ～ 48 h拔除负压血浆引流管。88 例（88 肘）患者术后口服吲哚美辛缓释胶囊75 mg，每日1 次，疗程6 周。术后常规冰敷，术后 2 ～ 3 d 肿痛有所缓解后在康复师指导下，取除钢托，进行卧床位主动辅助肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼，同时行肩、腕及手指的功能锻炼，每日2 次、每次半小时。锻炼后继续维持钢托固定，钢托于2 周后取除。出院后继续肘关节冰敷及主动辅助功能锻炼，根据屈伸功能的恢复情况辅以最大伸直及屈曲位钢托牵伸固定，以促进肘关节功能恢复。

五、 肘关节功能和异位骨化评估

术后 2 周，1、2、3、6、12 个月复查肘关节正侧位X 线片。在末次随访时，采用Mayo 肘关节功能评分（Mayo elbow performance score, MEPS）和上肢功能评分表（disability of arm shoulder and hand，DASH）评价肘关节功能。由 2 名具有中级以上职称的骨科医师根据肘关节正位与侧位 X 线片评估骨折愈合情况、异位骨化情况，并依据Hastings-Graham 分型［13］（表1）对异位骨化进行分型。

表1 肘关节异位骨化Hasting-Graham 分型

六、统计学分析

使用SPASS20.0 软件进行数据处理及统计学分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较行单因素卡方检验。将患者性别、年龄、损伤侧别、AO 分型、入院时空腹血糖、体重指数、受伤至手术时间、尺骨鹰嘴截骨、手术时间、口服吲哚美辛等作为自变量，将异位骨化率作为因变量。先行各因素的单因素Logistic 回归分析，以确定单因素对异位骨化形成的影响，再行所有因素的多因素Logistic 逐步回归分析，以筛选出主要的影响因素。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

受伤至手术时间平均（7.06±5.36）d（2 ～56 d）。采用肘关节内侧入路（5 肘）、外侧入路（25 肘）、肘后正中切口（109 肘）。手术时间平均（124.94±44.24）min（40 ～ 280 min）。术后未口服吲哚美辛50 例 （51 肘），口服吲哚美辛88 例 （88 肘）。

术后获平均（14.26±3.83）个月（12 ～ 25 个月）随访。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及愈合不良。肱骨远端骨折及尺骨鹰嘴截骨均愈合，无延迟愈合、不愈合及内固定物松动。6 例B3 型骨折末次随访可见肱骨小头部分坏死。末次随访时，肘关节平均屈伸活动度99.35°±28.72°（135° ～ 0°），MEPS 评分（91.71±9.36）分（60 ～ 100 分），DASH 评分（6.71±8.25）分（2.88 ～ 41.66 分）。1 例患者前臂旋转受限旋前50°、旋后30°，其余患者前臂旋转功能均正常。

本组共有55 例患者出现异位骨化，异位骨化发生率为39.57%。 异位骨化分型及例数见表2。典型病例见图1。

表2 异位骨化分型及比例

单因素Logistic 回归分析结果显示，异位骨化发生率与患者年龄（P=0.009）、血糖（P=0.005）、尺骨鹰嘴截骨（P=0.016）、手术时间（P=0.016）呈显著相关性，与C3 型骨折（P=0.049）有相关性。受伤至手术时间≤6 d 与＞6 d 差异无统计意义（P=0.058）。是否口服吲哚美辛差异无统计学意义（P=0.424，表3）。

表3 影响肘关节异位骨化形成的单因素Logistic 回归分析结果

多因素Logistic 逐步回归分析结果显示，尺骨鹰嘴截骨和血糖的差异有统计学意义（P= 0.024,P=0.016）。详见表4。

讨 论

肱骨远端骨折是成人肘部常见的损伤，大部分为移位骨折，需要手术治疗。手术治疗的主要目的是关节面骨折的解剖复位、重建关节稳定性和正常的力线，以允许早期全范围的活动，获得满意的肘关节功能。文献［14-18］报道，切开复位内固定术后疗效良好。然而术后肘关节僵硬、异位骨化、尺神经麻痹、内固定失效、骨不连和感染等并发症并不少见，尤其是在肱骨远端关节内骨折中［19］。大多数肘关节异位骨化形成会影响肘关节功能，预防和治疗肘关节异位骨化仍是难题。

本研究评估了年龄、性别、体重指数、空腹血糖、骨折的AO/OTA 分型、损伤至手术的时间、手术中是否行鹰嘴截骨、手术时长、术后是否口服吲哚美辛等因素对异位骨化形成的影响。单因素Logistic 回归分析结果显示，异位骨化发生率与患者年龄、空腹血糖、C3 型骨折、术中截骨、手术时长有相关性。而术后是否服用吲哚美辛，差异无统计学意义。多因素Logistic 逐步回归分析结果显示，术中是否截骨及空腹血糖与异位骨化发生率显著相关。

Hong 等［20］在对肘部骨折术后临床相关异位骨化的危险因素研究中，多因素logistic 回归分析发现男性较女性的肘关节异位骨化发生率更高，而年龄差异无统计学意义。Foruria 等［21］对肱骨远端骨折手术后异位骨化研究中报道，老年病例切开复位内固定术后较其他肘关节异位骨化几率更高，由于样本数量因素没有达到统计学意义。Shukla 等［22］对肘关节骨折脱位患者异位骨化风险因素的评估研究中，年龄、性别未发现对其形成有影响。Mourad等［23］在对395 例患者体重指数、骨盆骨折术后异位骨化的发生率的研究中发现，相同的手术方式及预防方案，体重指数越高的患者发生异位骨化的风险更高。本组结果显示，年龄在单因素分析中显示年龄与异位骨化发生率差异有统计学意义，年龄越大异位骨化发生率越高，性别及体重指数差异无统计学意义。多因素方面分析结果显示，性别、年龄、体重指数与骨化率差异无统计学意义。

Hong 等［20］的研究中发现，受伤到手术的时间＜24 h 与2 ～ 7 d 以及7 d 以上组均差异有统计学意义，而2 ～ 7 d 与7 d 以上两组之间对比差异无统计学意义。Shukla 等［22］的研究发现，发生异位骨化的患者与未发生异位骨化患者的平均受伤到手术时间差异无统计学意义。本组中没有受伤距手术时间＜24 h 的病例，＞7 d 的病例较少，数据偏倚较大，故选择＞6 d 与≤6 d 作比较。≤6 d 组77 例，25例（32.47%）出现异位骨化，＞6 d 组62 例，30例（46.39%）出现异位骨化，＞6 d 组异位骨化比例明显增高，但是统计结果显示P=0.058，P值接近0.05，不排除有样本量较小导致偏倚的影响。尽管目前并未形成统一意见，仍建议尽早进行手术。

Viola 等［24］的研究表明，吲哚美辛阻止前体细胞分化为成骨细胞，同时有抑制骨形成和骨折愈合的作用。治疗建议使用吲哚美辛75 mg 口服，每日2 次，疗程3 周，同时每天口服1 g 硫糖铝，是为了消除吲哚美辛的胃肠反应。一项对创伤骨科医生的专项调查发现，88% 的医生会对异位骨化进行预防，而常用的药物是吲哚美辛［25］。Karunakar等［26］通过121 例髋臼移位骨折患者随机接受吲哚美辛（75 mg）缓释剂或安慰剂1 次，为期6 周。术后3 个月在平片上评价异位骨化程度。研究结果显示，与安慰剂相比，无法证明使用吲哚美辛可显著降低严重异位骨化的发生率（P= 0.722）。刘兴华等［27］应用吲哚美辛联合放射治疗来预防肘关节异位骨化切除术后复发，78 例中仅1 例术后出现异位骨化，疗效显著。但目前，尚缺乏对吲哚美辛预防肘关节异位骨化的循证医学高级别文献。本组结果显示，术后是否服用吲哚美辛，差异无统计学意义，对于其有效性，还需要进一步的研究来证实。

表4 影响肘关节异位骨化形成的多因素Logistic 逐步回归分析结果

Douglas 等［28］对634 例肱骨远端骨折及肘关节骨折伴脱位患者的异位骨化发生率及危险因素的研究中报道，C 型肱骨远端骨折占了术后严重异位骨化的绝大部分比例（61%），二期需要手术切除的比例也更高（14%）。Foruria 等［21］对肱骨远端骨折切开复位内固定术后异位骨化研究中报道，C3 型骨折术后比其他组肘关节异位骨化发生率更高，显示了损伤越严重，异位骨化发生率越高。在本组中，单因素分析显示在C3 型中异位骨化发生率明显高于B1、B2、B3、C1 及C2 型，可见损伤严重、关节面粉碎严重的患者异位骨化发生率更高。但多因素回归分析结果显示，分型与异位骨化发生率差异无统计学意义，可能因为样本量不够大，且每组例数不均衡，存在偏倚所致。

Singh 等［29］对C 型骨折采用肱三头肌腱两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路的前瞻性对比研究报道，鹰嘴截骨后异位骨化发生率更高。Zhang 等［30］报道了肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨术两种入路在C3 型骨折的比较研究，两种入路在功能评分上均差异无统计学意义，但鹰嘴截骨组异位骨化等并发症发生率明显高于对照组。本组中，采用鹰嘴截骨的病例，均为关节面粉碎严重，不做鹰嘴截骨即难以达到满意复位和稳定固定的病例，受到损伤严重程度高和鹰嘴截骨创伤更大的双重影响，出现了更高的异位骨化发生率。显然，复杂的骨折手术时长也会增加，结果也显示了手术时长与异位骨化发生率的正相关。对于是否采用尺骨鹰嘴截骨入路，作者认为，如果能够通过不截鹰嘴的方式达到解剖复位及稳定的固定，不截鹰嘴应是首选的方式。尽管本组结果显示，术中采用尺骨鹰嘴截骨增加了异位骨化的发生率，但在关节面粉碎严重，尤其累及关节面前方的冠状面的粉碎骨折中，行鹰嘴截骨来显露，也是必要的选择，不能以为了不截鹰嘴而牺牲关节内骨折块解剖复位作为代价。

在骨骼系统中，葡萄糖是骨骼和关节软骨发育、生长和维持的重要能量来源。但血糖与肘关节异位骨化关系的相关研究很少。Davis 等［31］对小鼠异位骨化模型组织中重要代谢物研究结果表明，葡萄糖水平和三羧酸（tricarboxylic acid，TCA）循环中间体均有显著变化。异位骨形成的早期（第2天），骨和软骨出现之前（第4 天），标本组织中葡萄糖和磷酸烯醇丙酮酸均有升高。本组病例单因素及多因素分析结果均显示空腹血糖值与肘关节异位骨化发生率呈正相关，其机制尚不清楚，还需要更深入的研究来明确两者之间的关系。

影响肘关节异位骨化形成的相关因素较多，本研究尚存在一些不足：为回顾性研究、基线差异较大、样本含量较小、各因素的样本量不够均衡等，还需要进行进一步的随机对照研究。

综上所述，肱骨远端骨折切开复位内固定术后异位骨化形成的主要影响因素是尺骨鹰嘴截骨和血糖，吲哚美辛不是主要的影响因素。在临床实践中，应根据骨折类型和医生的经验，在满足获得解剖复位和稳定固定的基础上，术中尽可能不采用尺骨鹰嘴截骨，并不支持术后常规使用吲哚美辛预防异位骨化。