关节镜下双后入路结合前方入路盂肱关节囊松解治疗重度原发性冻结肩

束昊 袁滨 黄瑶 何兵 王磊 王芳 孙鲁宁

冻结肩是临床常见的肩关节疾病，好发于50岁左右女性，正常人发病率为2% ～ 5%［1］。本病系多滑囊病变，病变累及盂肱关节关节囊、肩峰下或三角肌下、肱二头肌长头肌腱滑囊等处。早期病变为滑囊充血、水肿和渗出［2］。故本病早期治疗以保守治疗为主，通过功能锻炼及使用非甾体抗炎药物，大部分患者经6 个月内的保守治疗可获得满意的效果；对于保守治疗无效的患者，关节镜下松解是有效的治疗方法［3］。但是临床进行关节镜下松解时，对于少数重度患者，盂肱关节粘连严重，关节间隙极度狭窄，不仅术前麻醉情况下难以完成手法松解，甚至关节镜通过后方入路仍不能进入盂肱关节间隙，此时可能需要采用双后入路肩关节镜下松解盂肱关节囊。自2013 年1 月至2016 年12月对16 例重度原发性冻结肩患者采用该手术技术进行治疗，取得了良好的随访结果。

对象与方法

一、研究对象

自2013 年1 月至2016 年12 月，对16 例重度原发性冻结肩住院患者，行关节镜下双后入路结合前方入路盂肱关节囊松解术。其中男2 例、女14 例，平均年龄46.6 岁，左肩4 例、右肩12例，术前均拍摄肩关节正位片、冈上肌出口位X线片和MRI 检查，术前影像学检查均未发现严重的肩关节和肩锁关节骨性关节炎和肩袖损伤。患者入院前均经保守治疗6 个月以上无效或无法耐受保守治疗，保守治疗包括：生活方式调整、休息、关节腔内类固醇药物注射、口服消炎止痛药、物理治疗、康复锻炼等，每位患者采用一种或多种保守治疗方案。保守治疗无效的标准：（1）经上述保守方法治疗后疼痛或者活动范围没有明显改善；（2）患者因疼痛或者严重的功能受限无法接受长期的保守治疗。

二、 手术方法

患者术前麻醉下常规检查并记录患侧肩关节活动度，包括前屈、外展、体侧外旋角度，切忌采取暴力，避免损伤神经及周围组织结构。记录完成后所有患者尝试手法松解，无法完成手法松解的考虑为重度原发性冻结肩。取静脉全身麻醉下侧卧位进行，患肢在上，使用肩关节吊塔将患肢外展50°～ 60°、前屈20°位以5 kg 重量牵引。术野常规消毒铺单，通过肩峰后外侧角下、内侧各1.5 ～2.0 cm 的常规肩关节关节镜后方入路进入盂肱关节腔，但由于盂肱关节间隙极度狭窄，镜头不能穿过盂肱关节间隙观察到前方（图1 ～ 2），因此不能建立前方入路。这时建立后下入路（常规后方入路向下远侧2 cm，图3），自后下入路进刨削刀清理镜头周围滑膜和后方关节囊，等离子止血后交换入路，将关节镜自后下入路观察，标准后方入路进刨削刀清理镜头周围滑膜和后方关节囊。将关节镜转回标准后方入路监视，后下入路进等离子刀，自后向下、前松解腋囊至盂肱下韧带前束处。将关节镜转至后下入路监视，标准后方入路进等离子刀自后向上、前松解上方关节囊并切断长头腱，将关节镜转至标准后方入路，此时镜头可以穿过盂肱关节间隙上缘进入前方，可准确观察肩袖间隙并建立前方入路，自前方入路进等离子刀松解肩袖间隙。并向下逐步松解盂肱中韧带、盂肱下韧带前束而与下方腋囊的松解相汇合。然后将关节镜自标准后方入路进入肩峰下，制作外侧入路，进刨削刀和等离子刀清理肩峰下滑囊并探查肩袖上表面。在盂肱关节腔和肩峰下间隙各注射10 ml 的0.25%浓度罗哌卡因和得宝松混合液。缝合各切口，患肢吊带内旋位悬吊于胸前。

三、围术期处理及康复

术前24 h 开始口服塞来昔布超前镇痛，每12 h 口服200 mg。术后48 h 内静脉使用非甾体类镇痛药，然后改为口服非甾体类镇痛药3 周。术前0.5 h 开始静脉使用抗生素，术后24 h 后停用抗生素。术后第1 天即在康复医师指导下开始肩关节全范围主动和被动功能康复锻炼，每次20 min，每日3 次，每次尽量锻炼到最大活动度，每次锻炼前红外线治疗15 min，锻炼后后肩部冰敷。

四、随访及评估

于术后1、3、12、24 个月进行随访，术后随访时关注肩关节活动度恢复情况，同时采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Constant 肩关节评分和美国加利福尼亚大学（University of California, Los Angeles，UCLA）肩关节评分［4-5］评估。并注意观察患者腋神经支配区感觉运动情况。

五、统计学分析

使用SPSS17.0 统计学软件进行分析，采用单因素方差分析和秩和检验对术前、术后和末次随访VAS 评分、Constant 肩关节评分和UCLA 肩关节标准评分数据进行分析，计量资料以±s 表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

16 例患者均获得完整随访，随访时间26 个月。患者术后均无肩关节脱位，无腋神经损伤，无患者需要再次手术。术后末次随访所有患者肩关节均满意手术效果。末次随访时UCLA 评分、Constant肩关节评分和VAS 评分分别为（31.2±5.3）分、（95.2±3.3）分和（1.0±0.2）分，与术前比较差异均有统计学意义（P＜ 0.01，表1）。

图1 术前MRI 检查

图2 术中见盂肱关节极度狭窄

图3 双后入路体表标记，白色箭头为常规后入路，蓝色箭头为后下入路

表1 患者术前及末次随访肩关节功能评分比较（分，x±s）

讨 论

一、肩关节镜下盂肱关节囊松解治疗冻结肩的手术疗效

冻结肩会明显减弱肩关节功能，常伴有明显的疼痛从而影响患者的日常生活，其治疗方案的选择和术后疗效一直存在争议［6-7］。Struyf 等［8］研究52 例冻结肩患者，使用肩关节镜松解盂肱关节囊，术后随访65 个月，90%的患者对手术效果满意，但有7 例患者不满意手术效果，他们认为可能与这7 例患者伴发软骨损伤、肩袖损伤和肩锁关节炎有关。Tsai 等［9］报道26 例冻结肩患者，平均随访28 个月，23 例患者获得随访，所有患者未出现肩关节不稳症状，患者的肌肉力量与术前比较，无明显变化，都获得满意手术效果。Hand 等［10］对223 例冻结肩患者，通过多种保守治疗方案，平均随访4.4 年，发现在治疗期6 个月内，患者疼痛常常无法忍受。本组患者采用肩关节镜双后入路结合前方入路盂肱关节囊松解治疗重度原发性冻结肩患者，平均随访2 年左右，患者术后的肩关节功能评分和满意度均较高。

二、盂肱关节囊松解范围的选择

盂肱关节囊松解范围以及松解的效果在冻结肩关节镜治疗中存在争论［11］。Gallacher 等［12］报道了25 例冻结肩患者，采用松解前方肩袖间隙、前下方和下方，如伴有内旋受限，则同时松解后方，术后6 个月随访，患者均取得满意的临床疗效。Lievre 等［13］研究了43 例原发性冻结肩患者，关节镜下360° 松解盂肱关节囊，平均随访7 年，所有患者肩关节的疼痛评分和活动度均明显改善，但该研究无对照组，且排除其他类型冻结肩患者。Barbosa 等［14］报道冻结肩合并糖尿病的患者，松解前方关节囊、肩袖间隙、喙肱韧带和增厚盂肱中韧带，随访12 个月，85%的患者获得满意的效果。对于关节镜松解的范围，作者认为需要根据患者的术前肩关节活动受限情况而定，如果术前患者以外展、外旋受限为主，在术中松解肩袖间隙内炎性组织、喙肱韧带、盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带前束和腋囊。如术前各个方向范围活动受限，则除松解上述范围外还用等离子刀松解后方关节囊，最终形成270° 松解，以利于术后运动功能的恢复。而对于关节间隙极为狭窄的重度原发性冻结肩，还要对上方关节囊进行松解。

三、双后入路肩关节镜的技术要点及安全性

对于大部分需要肩关节镜下盂肱关节囊松解的冻结肩患者，常规手术方法是先建立标准后方入路，再通过标准后方入路通过盂肱关节上缘的间隙将关节镜插向前方，监视下建立前方入路进器械松解肩袖间隙并进一步向下完成盂肱关节囊松解。但对于小部分重度的冻结肩患者，由于盂肱关节囊严重挛缩，关节间隙极度狭窄，关节镜无法由后方入路直接通过盂肱关节上缘的间隙观察到前方，前方入路的建立成为手术的主要难点，如果盲目穿刺建立前方入路则可能导致盂唇，软骨的医源性损伤，如入路不佳还会导致松解不完全，也可能因穿刺失败导致无法完成关节镜手术［15-16］。针对此问题，作者采用双后方入路来解决这一难点问题。对于本组重度原发性冻结肩患者，作者采用了双后入路结合前入路的肩关节镜下盂肱关节囊松解技术，术中未出现盂唇和软骨损伤现象。由于需要做双后入路的患者关节囊极度狭窄，关节腔上下径变得很小，所以行右侧肩关节镜时，后方近侧入路进入后大约在关节盂10点至10 点半左右区域，而后方远侧入路大约在七点半区域，两个入路不会太远。具体操作中会在后方近侧入路进入关节镜后，用腰穿针定位到可进入关节腔的最低点，然后根据穿刺针的位点做后方远侧入路。在进行下方关节囊的时候，始终将等离子射频紧贴肩胛盂下缘，刀头朝向盂唇侧挑起下方关节囊，逐步松解（图4），这样可以减少腋神经损伤风险，当后方、下方和后上方盂肱关节囊松开后，盂肱关节间隙将会变大，可顺利地建立前方入路，进一步完成前方和前下方的松解。

图4 松解下方关节囊

四、肩峰下滑囊的处理

极重度冻结肩患者广泛存在肩峰下滑囊炎、滑囊增生，肩关节镜不单纯松解盂肱关节，还需处理肩峰下间隙。肩峰下滑囊的炎症反应，肩峰下滑囊充血水肿，肩峰下间隙变小、张力变大，这些都是肩峰撞击征的始动因素［17］。Pearsall 等［18］研究显示肩峰下纤维化变伴滑膜增生肥厚是导致肩关节疼痛的原因之一，关节镜下肩峰下减压可有效减轻疼痛。Chen 等［19］报道86%的患者进行了肩峰下减压，并认为对于缓解肩关节疼痛起主要作用。本组病例均行肩峰下滑囊清理减压术。认为肩峰下滑囊炎可能是冻结肩患者同时存在的另一种病理改变，是肩关节前屈、上举及外展的阻力因素，在肩关节镜松解粘连结构时，同时行肩峰下滑囊清理，有利于术后肩关节功能的恢复，特别是外展功能的恢复。另外，也清除了可以渗出炎性介质的毛细血管，可以有效阻止了肩峰撞击及慢性肩袖损伤的核心始动因素［20］。

总之，作者认为对于临床上较为少见的重度原发性冻结肩患者，单纯依靠标准后入路不能顺利穿过盂肱关节间隙建立前方入路，双后入路可以解决这一难题，并取得良好的临床疗效，明显改善患者肩关节的功能。本组研究中未出现粘连复发的病例，可能与术后早期康复相关，正确的康复方案会让患者快速恢复正常生活。