超声结合应力实验在肘关节侧副韧带损伤中的临床意义分析

许耀 蔡叶华 章晔 王世龙 陈文钧

肘关节脱位导致的创伤性不稳定是临床中常见的上肢外伤之一，外伤性脱位往往伴有关节囊和韧带的损伤，也经常合并骨性结构损伤，如桡骨小头骨折、尺骨冠状突骨折、肱骨髁骨折等，其伴有内、外侧副韧带损伤往往是造成肘关节不稳定的原因所在［1］。

对于肘关节脱位的处理，临床常采用手法复位后石膏固定，但是如何评价复位后的肘关节稳定性仍是临床难题之一，目前并没有足够信服力的体格检查方式可以证明肘关节的功能和稳定性［2］。由于疼痛的影响，判断韧带稳定性的应力实验也很难直接进行。超声是临床常用的评估韧带的手段［3］，采用超声检查肘关节内、外侧副韧带的完整性，再结合麻醉下应力实验来判断肘关节稳定性，从而指导临床治疗方式选择。

对象与方法

一、研究对象

自2014 年1 月至2017 年12 月本院收治23 例肘关节侧副韧带损伤病例，其中男11 例、女12 例，年龄15 ～ 68 岁，平均年龄41.5 岁，病程1 ～ 270 d，均主诉为外伤后肘关节疼痛、活动范围受限或有不稳感。其中单纯肘关节脱位6 例，桡骨头骨折2 例，肘关节脱位伴肱骨髁撕脱骨折9 例，肘关节外伤后反复疼痛6 例。

二、研究方法

所有肘关节脱位患者首先给予手法复位，长臂石膏固定，大部分患者均自觉有肘关节活动范围受限及不稳感，所有患者在术前均进行内、外侧副韧带超声检查，超声型号为PHILIPS IU-22，探头型号是L17-5。超声评估结果按照临床韧带损伤分级分为：Ⅰ级，韧带挫伤，超声下见水肿、积液但韧带连续性存在；Ⅱ级，韧带部分撕裂、水肿，部分韧带连续性存在；Ⅲ级，韧带连续性完全中断。

术中麻醉状态下，进行肘关节侧副韧带稳定性试验，在C 臂机监视下，肘关节伸直位，在肘关节内、外侧分别施加外翻和内翻应力，观察前臂内收和外展的程度，并在透视下观察内、外侧关节间隙的变化，间隙变化超过2 mm 认为肘关节侧副韧带损伤，稳定性丧失。根据高频超声检查侧副韧带完整性作为依据，结合麻醉状态下术中应力实验结果作为治疗参考，以此决定肘关节韧带损伤的治疗方式。对于判断侧副韧带撕裂的病例，手术均采用韧带探查锚钉固定重建缝合术，骨性结构损伤在手术中均得到固定。术后长臂石膏托固定1 周，1周后在可调式肘关节支具保护下开始主动和被动功能锻炼，6 周后去除支具评估肘关节功能。

结 果

超声评估结果以韧带连续性完全中断为诊断撕裂标准，超声检查中发现14 例患者内、外侧副韧带均撕裂，超声评估为Ⅲ级，完全中断；8 例患者为外侧副韧带损伤，其中超声评估为3 例Ⅱ级，部分撕裂，5 例为Ⅲ级损伤；1 例患者为内侧副韧带部分损伤，Ⅱ级。所有患者均在麻醉状态下进行肘关节侧副韧带稳定性试验，共有19 例患者在应力实验中存在肘关节不稳定，进行了韧带探查重建术（图1 ～ 6）。其中5 例超声诊断外侧韧带损伤和1 例内侧韧带损伤患者术中应力实验阴性，采用了保守治疗。

图1 超声检查提示内侧副韧带撕裂

图2 超声检查提示屈肌总腱下方血肿

图3 应力实验显示外侧副韧带张力正常

图4 应力实验显示内侧间隙增宽，提示内侧副韧带撕裂

图5 内侧锚钉修补后外侧间隙正常

图6 应力实验下内侧间隙正常

超声结果对于肘关节侧副韧带稳定性的判断，以术中麻醉状态下肘关节侧副韧带稳定性试验结果作为参考标准，纳入统计23 例患者共46 肘，超声检查阳性为37 肘，阴性为9 肘；以术中应力实验为金标准，阳性为32 肘，阴性为14 肘，因此其敏感度为97%，特异度为70%。术后均以长臂石膏固定1 周，1 周后改用肘关节可调支具保护下开始主动功能锻炼。6 周后去除保护支具。第2、4、6 周和3 个月进行随访。最终随访时，肘关节骨折在3 个月时均获得愈合。所有患者再次进行肘关节侧副韧带稳定性试验均阴性。肘关节活动角度平均值为：屈曲角度（109.1±11.2）°，伸直（18.1±7.8）°，旋前（55.6±8.9）°，旋后（51.4±13.2）°。采用Mayo 肘关节功能评分系统，优90 ～ 100 分，良75 ～ 89 分，中60 ～ 74分，差＜60 分。结果为优17 例，良3 例，中3 例，优良率为87%，功能恢复满意。

讨 论

肘关节侧副韧带损伤多发生于肘关节脱位或骨折中，如果没有得到及时诊断和治疗往往会导致创伤性肘关节不稳定的发生，而后者是急性肘部外伤中常见的并发症。

肘关节脱位是临床常见脱位之一，发生率仅次于肩关节脱位和指间关节脱位，有时会伴有严重的韧带损伤和骨性结构的骨折，导致急性或慢性的肘关节不稳定。由于肘关节提携角的存在，轴向暴力也会导致肘关节内翻或外翻损伤，比如桡骨小头骨折往往和内侧副韧带的损伤同时发生［4-5］。

单纯肘关节脱位的保守治疗往往采用石膏固定的方式，复位后如肘关节稳定常会有比较满意的临床疗效，但是韧带损伤导致的后外侧不稳定和内侧不稳定可能是肘关节不稳定的潜在原因，肘关节尺侧副韧带和屈肌总腱正常状态下可以维持内侧间隙的稳定［6］，同样，外侧副韧带的完整性也是外侧间隙稳定的关键。核磁共振是诊断韧带损伤的良好方法，但是费用高，预约时间长，如何快速有效地诊断韧带损伤是临床研究的方向。

目前超声检查更多的用于肘关节韧带损伤的诊断，特别是对运动员韧带损伤的评价［7］。对于投掷运动员尺侧副韧带损伤的评估，超声是一个有力的手段［8］。Atanda 等［9］利用超声检查发现青少年棒球手中随着年龄和体重增长，尺侧副韧带的厚度也相应增加。尸体研究表明动态超声测量可以精确地区分尺侧副韧带的各束，并证实前束的重要性［10］。Teixeira 等［11］可以利用高频超声将外侧副韧带的三束区别开来，也可以将外侧副韧带和伸肌腱区分，也有其他学者报道高频超声可以精准地评估外侧副韧带三个组成部分的功能状态［12］。在急性韧带断裂的诊断中，超声检查也发现了和核磁共振相同的结果［13］。对于不稳定肘关节脱位的治疗，有学者采用复位后铰链式外固定支架治疗，得到了很好的临床疗效［14］。对于肘关节损伤中的韧带重建，文献表明手术具有良好的临床疗效［15］，还利用超声动态评估肌腱重建后移植物的形态、张力等情况［16］。对于怀疑肘关节侧副韧带损伤的患者，作者采用高频超声作为检查手段，当超声检查发现存在侧副韧带撕裂或屈伸肌腱损伤时，麻醉状态下进行侧方应力实验，当两者均得到阳性结果的情况下，手术切开探查韧带并以锚钉缝合修复，术后早期支具保护下功能锻炼，取得了比较满意的临床疗效，肘关节功能评分优良率为87%。在入组病例中，有14 例术前诊断为内、外侧副韧带完全撕裂的患者，在进行应力实验时均得到了阳性结果，这也可能和双侧副韧带同时断裂所遭受暴力较大有关。在6 例患者中，术中应力实验得到了阴性结果，麻醉下肘关节稳定性存在，其中4 例患者均为超声诊断侧副韧带Ⅱ度损伤，说明在侧副韧带部分损伤的情况下，可能其连续部分仍然起到一定的稳定作用，对于超声诊断韧带损伤的患者，麻醉状态下的应力实验仍然十分重要，其结果对治疗决策起决定性作用，对于临床医生动态判断肘关节侧方的稳定性来说两者都不可缺。

因此，对于肘关节损伤中侧副韧带稳定性的判断，超声检查是一项廉价、安全和有效的检查方式，在有经验的超声医师配合下，可以对肘关节侧副韧带及屈伸肌总腱的损伤情况和位置作出明确的判断，结合麻醉状态下应力实验的结果，对肘关节损伤手术治疗的选择可以提供良好的依据。