陈旧性肘关节恐怖三联征伴关节僵硬的手术治疗

唐晓俞 王志刚

肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位合并尺骨冠突和桡骨小头骨折，是由Hotchkiss［1］于1996年提出，其病理特征还包括侧副韧带及周围软组织的严重损伤。其受伤机制由O’Driscoll 等［2］于2005 年详细阐述，即1 期：外侧尺骨副韧带部分损伤，桡骨头半脱位。2 期：外侧尺骨副韧带损伤，桡骨头脱位或半脱位，冠状突骑跨于滑车上。3 期：肘关节完全脱位，韧带完整或撕裂，包括：3A 期，肘关节脱位，内侧副韧带前束完整；3B 期，肘关节脱位， 内侧副韧带前束撕裂；3C 期，肘关节脱位，内侧副韧带前束和屈肌总腱均撕脱。伤后肘关节稳定结构严重破坏，以创伤机制复杂、诊治困难、临床预后差而闻名，治疗上必须恢复肘关节足够的协调性，并早期行功能康复锻炼，以避免肘关节僵硬、骨折畸形愈合、异位骨化、肘关节创伤性骨关节炎等并发症的发生［3］。

国内外众多学者对此进行了深入研究，除少数病例外，均建议尽早手术治疗，并取得不错的临床效果［4-6］。但尽管如此，临床上仍能遇到较多陈旧性肘关节恐怖三联征伴肘关节僵硬患者，其肘部功能完全无法满足日常需要。其发生原因较多，大概可以总结为以下两点：（1）患者自身经济、心理原因，对手术恐慌，患者早期拒绝手术治疗，且未能及时复诊；（2）骨折块原始较小或不明显，初诊医生认识水平不够深入，无法给出诊断，导致漏诊、误诊及误治。陈旧性肘关节恐怖三联征伴肘关节僵硬患者，因其肘关节僵硬、冠状突及桡骨头陈旧骨折、肘关节陈旧性脱位，其治疗对医生是一个较大的挑战，难点在于如何重建冠状突及桡骨头、重建韧带，从而恢复肘关节稳定性。

2013 年2 月至2018 年6 月，共收治7 例陈旧性肘关节恐怖三联征伴肘关节僵硬患者，均采用手术治疗，且获得结果满意，现汇报如下。

对象与方法

一、研究对象

自2013 年2 月至2018 年6 月共治疗7 例陈旧性肘关节三联征伴关节僵硬患者，其中男5 例、女2 例，平均年龄为（45.14±15.79）岁（18 ～ 61 岁）。患者从受伤到手术翻修时间平均为（99.57±67.85）d（38 ～ 240 d）。右侧5 例，左侧2 例。损伤原因为摔伤4 例，车祸伤 2 例，高处坠落伤1 例。其中2 例在院外手术失败后来本院治疗。所有患者均因肘关节僵硬、关节脱位、桡骨头和冠状突骨折就诊入院，因关节处于脱位状态，故仅有较小的屈伸活动范围或完全僵直，均无尺神经症状表现。

根据X 线及CT 分型，桡骨头骨折Mason 分型为：Ⅰ型1 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型1 例；尺骨冠状突骨折分型为：Regan-morrey Ⅰ型4 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例；按 O'Driscoll 分型均为冠状突尖部骨折：第1 亚型4 例，第2 亚型2 例，第3亚型1 例。肘关节处于半脱位状态5 例，完全脱位状态2 例，见表1。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）伤后3 周及以上；（2）通过X 线片和CT 诊断同时存在肘关节脱位、桡骨头和冠状突骨折，无其他骨折。

排除标准：（1）伤后3 周以内；（2）患侧肘关节周围有感染灶；（3）开放性骨折、病理性骨折或合并其他部位骨折。

三、手术方法

1.肘关节松解：所有患者采用内外侧联合入路或后正中入路。双切口患者从内侧处理后方，外侧处理前、后方或者从后正中处理后方，外侧处理前、后方。内侧过顶入路，于内侧游离尺神经，彻底松解并牵开保护。外侧沿肱骨外上髁和桡骨头中线劈开指总伸肌进行显露，因关节处于脱位状态，外尺侧副韧带止点处于非解剖位置或外尺侧副韧带已消失。后正中入路从肘后作“S”型皮肤切口，游离尺神经，从内外侧纵形劈开肱三头肌腱，作肘关节松解时可一并松解肱三头肌腱。彻底松解切除前、后方关节囊及瘢痕组织，但保留冠状突骨折块附近部分前关节囊，清理鹰嘴窝、冠状突窝、桡骨头窝以及尺骨鹰嘴半月切迹内的瘢痕组织和异位骨化骨，在作肘关节松解时应注意保留必要的软组织，防止过度松解造成肘关节不稳定。此时，将肘关节脱位复位，检查活动范围，要尽可能达到正常范围。

2.冠状突骨折和前关节囊的处理：先复位肘关节脱位状态，以3.0 mm 克氏针临时固定肘关节，此时应避免过度屈伸肘关节导致克氏针断针。因脱位时间较长，冠状突骨折块可产生以下两种情况：（1）冠状突骨折块已消失，此时需取髂骨，将取下的髂骨块打磨至正常大小，清理原始骨折端骨化及瘢痕组织，以数枚1.5 mm、2.0 mm 克氏针交叉固定之。（2）骨折块通常与基底分离较大，且两侧骨折端均有骨化增生和瘢痕组织，以软骨和皮质骨为标志，仔细清理，并以刮匙仔细清理两侧骨折端，复位骨折，满意后以数枚1.5 mm、 2.0 mm 克氏针交叉固定之。在冠状突骨折块临时固定后，根据情况采用空心螺钉或钢板固定之，必要时可保留部分克氏针。本组共2 例取髂骨重建；2 例用3.0 mm 埋头加压螺钉固定；3 例已愈合未处理。

3.桡骨头骨折的处理：因本组病例为陈旧骨折，其中1 例桡骨头骨折，骨块面积约占关节面的10%,骨块面积小且粉碎，予以骨块切除，2 例行人工组配型桡骨头假体置换，1 例采用2.0 mm 埋头加压螺钉固定，其余3 例桡骨头骨折均已不同程度畸形愈合，但未形成骨性阻挡影响屈伸和旋转活动，故未做特殊处理。

4.软组织的处理：因脱位时间较长，故肘关节侧副韧带可产生以下两种情况：（1）侧副韧带缺失，此时可取部分肱三头肌肌腱联合Smith-Nephew 3.5 mm 锚钉重建内侧副韧带前束；（2）侧副韧带松解后可复位，故在侧副韧带止点处拧入Smith-Nephew 3.5 mm 锚钉，进行缝合修复。在韧带修复完毕后，伸肘试验测试肘关节稳定性，必要时加用铰链式外固定架予以保护。本组2 例取肱三头肌肌腱联合锚钉进行修复，5 例采用缝合锚进行修复。本组病例术中伸肘试验均为阴性，但考虑陈旧性恐怖三联征术中松解后再行肘关节稳定性重建，骨与软组织的条件不如新鲜损伤好，故本组病例所有患者采用铰链式可活动外固定架以保护。

四、术后处理及康复

（1）术后留置伤口引流管24 ～ 48 h，待引流量少于30 ml 时拔除；（2）术后预防性使用抗生素1 d；（3）术后外固定支架固定1 周，加强握拳力量练习，1 周后每天松开外固定支架（3 ～ 4 次/d，20 ～ 30 min/次）进行主动屈伸肘关节功能锻炼，3周后开始旋转练习，4 周后完全松开外固定支架进行主动功能练习，严禁被动暴力锻炼，注意进行外固定支架的针道护理，术后6 周去除外固定架；（4）给予持续冰敷3 ～ 5 d，另外功能锻炼后冰敷30 min，使用外固定架的患者术后将肘关节间隙进行牵开；（5）术后服用吲哚美辛（75 mg，1 次/d，口服或25 mg ，3 次/d，口服 ）或西乐葆（100 mg，2 次/d，口服）预防异位骨化形成，持续服用4 ～ 6 周；（6）术后6 周，根据情况逐步开始被动牵拉功能训练及力量练习。

五、随访及效果评价

出院后门诊密切随访，术后2 周、1 个月、 3 个月、6 个月、9 个月、12 个月及以上定期门诊复查，定期及末次随访时，拍摄肘关节正侧位X线片了解骨折愈合情况及并发症情况。对比了解患侧与健侧功能情况，并作相应评分。

采用Broberg-Morrey 评分标准［7］评价肘关节功能。肘关节活动度评分中肘关节屈伸（0.2×肘关节屈伸弧，最大值定义为135°）满分为27 分，旋前（0.1×旋前角度，最大值定义为60°）满分为6 分，旋后（0.1×旋后角度，最大值定义为70°）满分为7 分。该评分从活动度、肌力、稳定性和疼痛4 个方面进行评价，满分为100 分，其中95 ～ 100 分为优，80 ～ 94 分为良，60 ～ 79 分为可，0 ～ 59 分为差。

Mayo 肘关节功能评分系统（Mayo elbow performance score，MEPS）［8］总分100 分，包括疼痛（45 分）、运动功能（20 分）、稳定性（10 分）和日常活动（25 分）4 个基本维度，按合计得分评估疗效：优（≥ 90 分）、良（75 ～ 89 分）、中（60 ～ 74 分），差（＜ 60 分）。

五、统计学分析

数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示并采用配对t检验，检验水准为α= 0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般结果

7 例患者均获得随访，平均（13.28±4.34）个月，10 ～ 23 个月。7 例切口均一期愈合。手术时间（152.86±14.1）min（135 ～ 170 min）；术中出血量（128.57±27.95）ml（100 ～ 180 ml）。

表1 7 例陈旧性肘关节恐怖三联征伴关节僵硬患者一般资料

二、复位及固定情况

所有患者均顺利完成手术，术后恢复良好。末次随访X 线片提示患者骨折均复位良好，无一例发生螺钉穿出或内固定松动现象，典型病例见图1。

三、愈合情况

术后骨折均愈合，所有患者均无骨折畸形愈合、空心钉退出、空心钉断裂、神经损伤等并发症。

四、疼痛情况

7 例患者术后均出现轻微疼痛，均口服塞来昔布后疼痛缓解。视觉模拟评分：术前为（6.43±0.98）分（5 ～ 8 分），术后为（1.00±0.00）分（0 ～ 1 分），差异有统计学意义（P=0.000006）。

五、活动范围

末 次 随 访 时，MEPS 评 分： 术 前 为（42.86±11.13） 分（25 ～ 55 分 ）， 术 后 为（85.29±2.75）分（80 ～ 89 分），差异有统计学 意 义（P=0.000018）。Broberg-Morrey 评 分：术前为（33.43±12.79） 分（11 ～ 48 分）， 术后为（85.57±2.23）分（83 ～ 89 分），差异有统计学意义（P=0.00004）。伸直角度：术前为42.14°±10.35°（30°～ 60°），术后为18.57°±8.02°（10°～ 30°），差异无统计学意义（P=0.0581）。屈曲角度：术前为75.71°±35.99°（20°～ 110°），术后为120.00°±8.16°（110°～ 130°），差异有统计学意义（P=0.0272）。旋前角度：术前为24.29°±41.58°（0°～ 90°），术后为80.00°±5.77°（70°～ 90°），差异有统计学意义（P=0.0126）。旋后角度：术前为32.86°±43.09°（0°～ 90°），术后为84.29°±15.12°（50°～ 90°），差异有统计学意义（P=0.0154）。

六、并发症

术后1 个月内，1 例患者出现正中神经支配区麻木，口服甲钴胺营养神经药物治疗，5 周左右症状消失；1 例出现切口血肿，予以换药处理，2 周后愈合；2 例患者术后再次出现异位骨化，但未影响肘关节活动，能满足日常需求。

讨 论

肘关节陈旧性恐怖三联征一旦确诊，原则上需要立即手术治疗。手术的目的仍然是以恢复肘关节稳定性为主，术后可使患者行早期功能锻炼，以获得最大的肘关节功能良好、无痛且有力。其手术治疗步骤大体可分为三步：（1）肘关节松解；（2）骨性重建（桡骨头、冠突）；（3）软组织重建（侧副韧带）。其治疗应充分重视整体治疗，除术中对关节松解、骨及软组织的重建之外，也应重视术后功能锻炼，以期早期活动良好的肘关节功能，避免再次出现肘关节僵硬。

一、肘关节松解

Morrey 等［9］将肘关节僵硬分为3 型：包括关节内僵硬、关节外僵硬及混合型僵硬。关节内因素：（1）关节内瘢痕组织形成；（2）关节面不平整；（3）关节软骨损伤退变，关节内游离体形成；（4）关节内粘连，包括关节囊和侧副韧带粘连；（5）异位骨化导致关节周围骨赘形成；（6）关节囊或侧副韧带挛缩；（7）关节内撞击，鹰嘴与鹰嘴窝或冠突与冠突窝撞击；（8）关节内增生的滑膜组织和肥厚的滑膜皱襞。关节外因素：（1）前后方肌群的挛缩，包括肱二头肌、肱肌和肱三头肌等；（2）软组织瘢痕挛缩，包括皮肤、皮下组织、肌肉等瘢痕化；（3）软组织粘连，主要指肌肉组织与肱骨之间的粘连。

肘关节松解术在很大程度上仍然是治疗创伤性肘关节僵硬的金标准 , 但临床工作中究竟选择开放式松解术还是关节镜松解术尚无定论 , 两种术式各有优、缺点［10］。开放式肘关节松解术是治疗肘关节僵硬较为成熟的方式，也被认为是肘关节僵硬标准的治疗术式，包括内侧、外侧、前侧、后侧4 个手术入路。缺点是需要进行广泛的皮下剥离，出血多，术后可出现血肿及皮肤坏死等多种并发症。肘关节镜以其损伤小、出血少、恢复快等优点在临床上应用越来越广［11］。该技术通常用于轻度肘关节僵硬的治疗，通过关节镜可行关节内瘢痕组织（尤其鹰嘴窝）的清理，挛缩关节囊的松解，以及滑膜、骨赘的切除。但不推荐在严重骨化或挛缩的患者中进行关节镜手术，因为此时关节腔容量及顺应性减小，可能增加关节镜进入时血管神经损伤的风险。

肘关节陈旧性恐怖三联征患者往往合并肘关节僵硬,一般为混合型僵硬，因此，作者的经验是，其治疗首先考虑开放性肘关节松解［10］。其手术入路包括内外后及前侧入路，但对混合型肘关节僵硬患者，通常采用内外侧联合入路，能同时显露前方、后方、内侧、外侧4 个方向［12-13］，广泛显露内侧和外侧关节及肘关节后侧鹰嘴窝，并可通过外侧显露前方关节囊，切除瘢痕组织及异位骨化，松解前方关节囊。在松解手术开始后，首先切除肘关节周围骨性增生及瘢痕组织，其次松解前方关节囊、肱三头肌等软性组织。术中需特别注意尺神经的保护；术中需反复活动肘关节，用以判断松解部位。但随着技术的发展和经验的积累，关节镜松解技术将可能成为一种安全高效的治疗措施，具有良好的应用前景。

二、骨性重建

尺骨冠状突是肘关节前方重要的骨性稳定结构［14］，因此对陈旧性恐怖三联征患者尺骨冠状突的处理，主要是恢复半月切迹的正常高度，增加肱尺关节对合的稳定性［15］。冠状突的修复需根据冠状突具体情况，可采用锚钉、螺钉固定修复，或冠状突重建。理想的尺骨冠状突重建材料最好能拥有软骨关节面、大小形态能较好地与肘关节匹配、重建后移植骨块易于愈合、重建材料取材容易且对供区损伤小等［16］。国内外文献报道，可以采用自体桡骨头［17］、同种异体骨［18］、髂嵴皮质骨［19］、人工假体［20］等作尺骨冠状突的重建。本例患者中，2 例取髂骨重建；2 例用3.0 mm 埋头加压螺钉固定；3 例已愈合未处理。作者推荐取髂骨重建尺骨冠状突，原因如下：（1）髂骨部位表浅，取材方便，操作简便，视野清楚；（2）髂骨为全身骨库，骨量充足，对取骨部位的功能没有影响； （3）髂骨为松质骨，血运丰富，移植后愈合块，可早期进行功能锻炼。

桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构［21］,手术的主要目的是为重建桡骨头,恢复肘关节稳定性。根据是否形成骨性阻挡来决定行切除、置换、截骨内固定。若无骨性阻挡，即使有轻度的畸形，也可不予处理；若骨块较大，但被瘢痕组织包绕，可考虑松解后内固定；若骨块粉碎或骨块缺如，则可考虑桡骨头置换［22-23］。本组患者根据术中实际情况，1 例行桡骨头部分切除；1 例用2.0 mm 埋头加压螺钉固定；2 例行人工桡骨头假体置换；3例骨折位置可，不予处理。在桡骨头置换时应注意截骨的高度：桡骨截骨量过多，肱桡关节分离；截骨量过少，肱桡关节过紧。因此，桡骨头置换术中截骨时，应从少量截骨开始，循序渐进，不可一次截骨量过多。

三、软组织重建

肘关节不稳定是恐怖三联征的一个常见并发症，在其治疗过程中，除骨性重建外，更需对软组织，尤其是外侧副韧带的修复，通常不需要修复内侧副韧带［24］。在陈旧性恐怖三联征患者的治疗过程中，需根据情况决定进行侧副韧带的修复。术中探查如发现侧副韧带张力可，且先行松解再用缝合锚钉或钻孔进行修复；如探查发现侧副韧带已缺失，则需进行侧副韧带的修复重建，重建材料可选择自体移植物、同种异体移植物、人工韧带［25］。在完成侧副韧带修复及软组织重建后，需再次评价肘关节的稳定性：在前臂旋前位屈伸肘关节,若桡骨头向后脱位或半脱位，或尺骨旋转不稳，则考虑用铰链式肘关节支架辅助固定［26-27］。作者在对陈旧性恐怖三联征患者的韧带修复，采用钻孔取部分肱三头肌肌腱2 例，采用缝合锚钉修复5 例。所有患者采用铰链式外固定架用以维持肘关节稳定。

四、术后康复

陈旧性恐怖三联征伴肘关节僵硬患者，术后康复主要目的是恢复关节正常的活动度、恢复肌力、恢复日常活动。在术后2 d 内即可开始肘关节的康复训练，包括肘关节的屈伸及旋转功能锻炼［28］。当术后疼痛控制良好时，锻炼效果更佳。根据患者术前功能受限类型，可选择支具于夜间固定于肘关节屈曲或伸直位以维持锻炼效果。功能锻炼通常要持续到术后4 ～ 6 个月。

术后早期的康复训练没有统一的标准，根据患者的损伤类型不同，术后康复训练的方法也随之调整，基本的原则是在保护骨性结构和软组织修复的前提下，维持同心圆性复位，开始肘关节的早期活动。术后8 ～ 10 周时，骨性结构和韧带组织修复时，可以进行适量的力量锻炼，在整个康复的过程中，患者要定期地复查肘关节的X 线片，根据具体康复情况，在专业人员指导下进行康复训练。作者的术后经验：（1）建议口服非甾体类药物预防异位骨化形成；（2）主动功能锻炼，避免被动活动；（3）支具于夜间固定于伸直位或屈曲位维持锻炼效果；（4）每次锻炼完成后，做肘关节的持续冰敷。

总之，在恐怖三联征的治疗时，应由有经验的医师进行诊断，必要时配合CT 三维检查，明确诊断，防止漏诊及误诊。加强对普通群众的宣传及教育，使其对该损伤有初步的认识。对于陈旧性恐怖三联征患者，其治疗必须把握整体性，分期综合进行。首先，陈旧性恐怖三联征患者一旦发现，需一期进行手术治疗：先进行肘关节松解，再进行骨性重建，最后进行软组织重建，必要时需加用外固定支架辅助。再次，对于陈旧性恐怖三联征患者采用手术治疗后，需进行系统的康复训练，以达到恢复肘关节功能。

综上所述，重视肘关节恐怖三联征的早期诊断，以防漏诊和延误治疗。肘关节恐怖三联征以手术治疗为主，其目的是为恢复肘关节的稳定性，重视术后康复，注重早期主动功能锻炼，能让肘关节恐怖三联征患者尽早尽快恢复肘关节功能，以满足日常需要。