急性肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ～Ⅴ型手术治疗中锁骨钩钢板和袢钢板应用效果的比较分析

2020-08-11何洁铭王嘉

中华肩肘外科电子杂志 2020年2期

何洁铭王嘉

临床骨科最常见的一种肩部损伤就是肩锁关节脱位，主要好发于青壮年群体，在临床所有的肩部损伤患者当中占12%左右［1］。而对受损的肩锁关节进行内固定手术过程中，固定的类型也多种多样，最常见的包括：钢板、螺钉固定及克氏针张力带等，而钢板类型也包括许多种类［2］。对肩锁关节脱位患者进行治疗使用何种类型钢板的效果最为理想，临床当中一直都有很多争议［3］。本研究选取肩锁关节脱位患者93 例，对所有患者的诊疗资料进行分析，观察使用袢钢板及锁骨钩钢板进行内固定的效果，报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2013 年3 月至2018 年3 月本院收治的急性肩锁关节脱位患者93 例。依据手术过程中使用的钢板类型将患者分成两组。锁骨钩组42 例，年龄20 ～ 60 岁，平均年龄（33.1±1.4）岁，其中男性患者35 例，女性患者7 例；袢钢板组51 例，年龄20 ～ 60 岁，平均年龄（34.0±1.2）岁，其中男性患者43 例，女性患者8 例。观察并比较两组的一般资料，有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05），且研究获取伦理委员会审批。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）经影像学检查，均符合临床中对急性肩锁关节脱位的诊断。（2）所有患者均为Rockwood Ⅲ ～ Ⅴ型患者。（3）年龄20 ～ 60 岁。（4）患者均知情，且签署知情同意书。

排除标准：（1）合并其他部位骨折的患者。（2）合并严重的心功能、肝功能、肾功能障碍的患者。（3）合并血液系统障碍者。（4）临床统计资料不全者。

三、手术方法

1.袢钢板组：给予患者行全身麻醉，呈仰卧位。进行平行锁骨或者垂直锁骨切口，从喙突到肩锁关节位置，将肩锁关节、锁骨远端及喙突充分暴露在手术视野当中。对肩锁关节进行复位并使用克氏针临时固定［4］。在距离肩锁关节的内侧约2 cm 处位置，在锁骨中央与喙突基底中央位置行垂直向的导针钻孔，并使用C 型臂X 光机确认导针位置。再取用空心钻头（4.0 mm）重建锁骨至喙锁韧带骨道［5］。再于锁骨端新创骨道内侧约2 cm 处钻一骨道。通过牵引线从锁骨下侧将带袢钢板拉入至锁骨中央骨道并穿出，再用克氏针将此带袢钢板顶入喙突骨道并穿出，通过牵引线的牵拉，使带袢钢板横行于喙突下。然后将袢分为两股，从两个锁骨骨道拉出，再将两股袢分别编织于钮扣状微型钢板上，适当收紧袢并打结将钢板进行固定，重建喙锁韧带。

2.锁骨钩组：给予患者行全身麻醉，呈仰卧位。沿着患者的锁骨肩峰平面，自肩锁关节往锁骨近端行一切口，将受损的肩锁关节充分暴露。将肩峰后的软组织充分分离之后，贴紧肩峰下缘，将锁骨钩钢板插入至肩锁关节的后方；将钢板端放在锁骨表面。将脱位的肩锁关节复位并使用螺钉固定，注意修复受损的斜方肌、三角肌、肩锁韧带及肩锁关节囊［6］。

四、观察指标

观察比较两组患者的相关手术指标水平。

观察比较两组患者术前、术后的视觉模拟评分（visual analogue scale/score， VAS）及肩关节功能Constant-Murley 评分变化情况。在手术治疗前及手术治疗后的6 个月，应用VAS 评分量表及Constant-Murley 评分量表对两组的疼痛及肩功能进行量化评估，观察其变化情况。VAS 评分：0 ～ 10 分，得分越高提示患者的疼痛感觉越强烈［7］。Constant-Murley 评分：0 ～100 分，得分越高提示患者的肩功能恢复情况越好［8］。

观察比较两组患者手术后的不良并发症发生情况。

五、统计学分析

数据使用SPSS20.0 统计学软件进行分析，其中，（%）计数行x2检验检测；（±s）计量行t检验检测，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者的相关手术指标水平

袢钢板组切口长度短于锁骨钩组（P＜0.05），袢钢板组手术时间长于锁骨钩组（P＜0.05），袢钢板组术中出血量低于锁骨钩组（P＜0.05），袢钢板组恢复工作时间短于锁骨钩组（P＜0.05），见表1。

二、两组患者手术前、后的VAS 评分及Constant-Murley 评分变化情况

术前两组VA S 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后即刻两组的VAS 评分较治疗前均显著升高，但袢钢板组VAS 评分低于锁骨钩组（P＜0.05）。术前两组Constant-Murley 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后即刻袢钢板组Constant-Murley 评分显著高于锁骨钩组（P＜0.05），袢钢板组基本无肩关节功能丢失，钩钢板外展受限明显。术后6 个月随访时，袢钢板组的VAS 评分明显小于锁骨钩组（P＜0.05），袢钢板组Constant-Murley 评分显著高于锁骨钩组（P＜0.05），见表2。术后6个月通过康复锻炼，虽然锁骨钩组肩关节功能较前有好转，但是袢钢板组基本无肩关节功能丢失的优势仍旧是非常大的。

表1 两组患者的相关手术指标水平比较（±s）

?组别例数切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（ml）恢复工作时间（周）锁骨钩组428.5±1.442.5±6.386.1±5.411.2±3.1袢钢板组515.3±1.253.1±8.161.9±4.96.1±2.5 t 值13.56111.84210.06314.203 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 两组患者VAS 评分及Constant-Murley 评分变化情况（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分

VAS 评分Constant-Murley 评分术前术后即刻术后6 个月术前术后即刻术后6 个月锁骨钩组 423.6±0.9 9.4±0.73.4±0.3 35.1±5.271.8±3.985.7±3.2 袢钢板组 513.5±1.1 8.8±0.5 1.4±0.636.3±4.992.1±6.1 92.7±2.6 t 值1.629 14.78419.6820.49214.06520.116 P 值＞0.05 ＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05组别例数

三、两组患者手术后的不良并发症发生情况

锁骨钩组共出现5 例（11.9%）并发症，其中，肩锁关节再脱位2 例（4.8%），感染2 例（4.8%），继发性骨折1 例（2.3%）；袢钢板组共出现1 例（2.0%）并发症，为感染患者，锁骨钩组并发症发生率显著高于袢钢板组（P＜0.05），见表3。

讨论

依据临床Rockwood 分型，将所有的肩锁关节脱位患者分成六种类型：Ⅰ～Ⅵ型［9］。针对I 型及Ⅱ型的肩锁关节脱位患者，临床当中的治疗方式主要是进行对症治疗，如：吊带制动、冰敷及止痛药等［10］。而对于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型肩锁关节脱位患者，应该在病情早期给予患者实施外科手术干预，来缓解患者的临床症状，恢复患者的肩功能［11］。伴随着临床医疗水平及技术的不断提高，临床当中可选择的手术方式也更加多种多样，主要包括肩锁关节内固定、动力肌肉移位、锁骨远端切除、韧带重建及喙锁固定等，不管何种手术方式都各有其利弊［12］。其中，应用最多的为韧带重建、喙锁固定及肩锁关节内固定［13］。

锁骨钩钢板是临床中对肩锁关节脱位患者进行手术治疗的一种首选方式，其优点为稳定、操作简便、术后功能康复锻炼的开始时间早等［14］。并且使用锁骨钩钢板进行固定时，允许患者的肩锁关节稍微移动［15］。本研究结果提示，锁骨钩组手术时间短于袢钢板组（P＜0.05），但在患者接受治疗后的远期恢复过程当中更易发生相关并发症，锁骨钩组并发症发生率显著高于袢钢板组（P＜0.05）。分析其可能的原因为：（1）使用杠杆原理来对受损的肩锁关节进行复位，在手术后患者容易发生疼痛，对患者的早期康复锻炼产生不良影响；（2）钢板位置偏离及折弯不当等都会导致其对肩峰产生撞击，甚至因断钩断板导致患者术后发生肩锁关节再脱位［16］。

表3 两组患者手术后的不良并发症发生情况［例（%）］

近年来，相关研究指出，使用袢钢板对肩锁关节脱位进行治疗的效果要比锁骨钩钢板更好［17-18］。本研究结果提示，袢钢板组恢复工作时间短于锁骨钩组（P＜0.05）；袢钢板组并发症发生率显著低于锁骨钩组（P＜0.05）；袢钢板组VAS 评分低于锁骨钩组（P＜0.05）。袢钢板组优点包括以下几点：（1）使用袢钢板对喙锁韧带进行重建，可充分保持锁骨与喙突间的距离；（2）袢钢板固定肩锁关节属于间接性的非刚性固定，有效保留了患者肩锁关节的微小活动；（3）更加符合肩锁关节所具有的原本生物力学；（4）不会对肩袖产生干扰，降低发生肩痛的风险［19］。虽然应用袢钢板进行治疗时Ⅰ期费用显著要高于锁骨钩组，但是，锁骨钩组患者在术后需要将内固定物取出，而袢钢板作为韧带重建的替代物，不用进行二次手术取出，可减少患者进行二次手术的身心痛苦及经济负担［20］（图1 ～ 2）。