左前、左后分支同步阻滞引发左束支传导阻滞2例

汤朱雯 叶苗 李晨 韩思洁

例1患者男性，70岁。临床诊断：阵发性心房颤动射频导管消融术后2周。常规心电图及长Ⅱ（图1）显示窦性P-P间期0.90～1.20 s，频率50～67次/min，P-R间期0.17 s，顺传QRS波群呈两种形态：（1）左前分支阻滞型（QRS时间0.10 s，心电轴-50°），如R1、R2、R6、R10；（2）完全性左束支阻滞型（QRS时间0.16 s），发生在较长R-R间期后（≥1.14 s），如R4、R5、R9，为慢频率依赖性阻滞（4相阻滞）；R3、R7、R8、R11为提早出现P＇-QRS-T波群，偶呈成对出现，P＇-R间期0.16 s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型，系快频率依赖性阻滞（3相阻滞）。心电图诊断：（1）窦性心律不齐；（2）频发房性期前收缩伴左束支传导阻滞型心室内差异性传导（左束支3相阻滞或左后分支3相阻滞），时呈成对出现；（3）左前分支阻滞；（4）慢频率依赖性完全性左束支传导阻滞（4相阻滞），提示系双分支同步阻滞所致（即左前分支阻滞合并4相左后分支阻滞）。

例2患者男性，69岁。临床诊断：冠心病。常规心电图及长Ⅱ（图2）显示P-P间期规则0.50 s，频率120次/min，P-R间期0.15 s，QRS波群呈窄、宽两种形态交替出现，窄QRS波群在Ⅰ和aVL呈R型，且RaVL＞RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，且SⅢ＞SⅡ，时间0.11 s，心电轴-63°，呈左前分支阻滞型，ST段在Ⅰ、aVL、V4～V6呈水平型压低0.05～0.22 mV；T波在Ⅰ、aVL呈负正双向、倒置，宽QRS波群在V1、V2呈QS/rS型，Ⅰ、aVL、V5、V6呈R型且R波中部顿挫，时间0.15 s，心电轴-37°，呈完全性左束支传导阻滞型，提示左前、左后分支同步阻滞所致。心电图诊断：窦性心动过速（120次/min），左前分支阻滞、交替性完全性左束支传导阻滞，提示双分支同步阻滞所致（即左前分支阻滞合并交替性左后分支阻滞），前侧壁ST段改变，高侧壁ST-T改变。

图1例1患者的心电图

图2例2患者的心电图

讨论通常认为心室内传导系统主要由右束支、左前分支、左后分支组成。此3支中任意2支传导异常的组合称为双分支阻滞。右束支传导阻滞合并左前分支阻滞最为常见，因这两者均由前降支的间隔支供血且不应期较长；右束支传导阻滞合并左后分支阻滞较少见，需排除右束支合并右心室肥大后方可诊断；间歇性左前、左后分支阻滞最少见[1]。左前分支和左后分支阻滞可诊断为分支型左束支传导阻滞。当左前分支、左后分支同时发生三度传导阻滞时，心电图呈完全性左束支传导阻滞型，难以与左束支主干的三度传导阻滞相区别[2]。本文2例患者均存在左前分支阻滞，间歇性出现完全性左束支传导阻滞型，首先考虑左前、左后分支同步阻滞引发完全性左束支传导阻滞，但也难以排除间歇性左束支主干阻滞所致。

心室内束支传导阻滞通常是永久性的，但有时可呈间歇性改变，其中与心率快慢有关的频率依赖性束支传导阻滞最为常见。分为两类：（1）当心率增快到某一临界时出现束支传导阻滞图形，称为3相束支传导阻滞；（2）当心率减慢到某一临界时出现束支传导阻滞图形，称为4相束支传导阻滞；而心率在上述两者之间时心室内传导正常。因此3、4相束支传导阻滞的显现均需要依赖频率的变化，如显著的窦性心动过缓、窦性心律不齐，二度窦房或房室传导阻滞，使用某些减慢心率的药物、期前收缩开始到主导节律恢复间期等[3]，本文例1患者出现间歇性完全性左束支传导阻滞图形，见于心率较快（如房性期前收缩）、心率较慢（如房性期前收缩后代偿间期、较长的窦性P-P间期）出现，便是通过期前收缩偶联间期明显小于主导节律周期、期前收缩回归周期明显大于主导节律周期这一规律，来间接诊断3相合并4相性完全性左束支传导阻滞。

双分支阻滞常发生于老年患者，常见于冠心病、高血压心脏病、主动脉瓣病变、心肌病、Lenegre病、Lev氏病、先天性心脏病、外科手术损伤、心脏移植、高钾血症等器质性疾病，其进展程度取决于基础心脏病性质和病程进展速度，预后不良。双分支阻滞死亡率高的原因与基础心脏病的严重程度有关。有症状的双分支阻滞患者若出现高度或完全性房室传导阻滞，需要安装永久性心脏起搏器[4]。