应用沙库巴曲/缬沙坦可降低心力衰竭患者ICD植入需求

陈涵

慢性心力衰竭患者经优化药物治疗后左心室 射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）≤35%被普遍认为是应用植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）进行心源性猝死一级预防的适应证。近年来，以沙库巴曲/缬沙坦为代表的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）在心力衰竭治疗领域取得了重大突破，改变了长期以来肾素血管紧张肾醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂“三足鼎立”的局面。其提高LVEF和改善预后的显著效果也得到了国内外各学会心力衰竭治疗指南的强力推荐。由意大利学者开展的一项多中心研究（SAVE-ICD研究，注册号：NCT03935087）探讨了应用沙库巴曲/缬沙坦是否可降低心力衰竭患者ICD植入需求，其初步结果在2020欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association，EHRA）的网络会上公布。

SAVE-ICD研究给予已植入ICD进行一级预防的心力衰竭患者沙库巴曲/缬沙坦治疗6个月。意大利的6个医疗中心参与了该研究，共连续入选了230例基线LVEF＜35%，新植入ICD进行心脏性猝死一级预防的慢性心力衰竭患者，其中单腔ICD占37%、双腔ICD占55.2%，全皮下ICD占7.8%，平均LVEF为（28.3±5.6）%。患者的平均年龄为64.3岁，其中男性占73.9%，大部分为心功能NYHAⅡ级（55.2%）或Ⅲ级（42.6%）。除指南推荐的标准药物方案外，68.3%的患者应用沙库巴曲/缬沙坦24 mg/26 mg，2次/d，其余患者应用沙库巴曲/缬沙坦49 mg/51 mg 2次/d治疗。经过6个月的随访，58.8%的患者LVEF绝对值增加＞3%，其中超过一半的患者改善值在3%～5%，而改善值达6%～10%和＞10%的患者例数基本相当，LVEF的改善值平均为3.9%。

在230例患者中，57例（24.8%）患者6个月随访的LVEF＞35%。随访过程中患者死亡发生4例（1.7%），均死于终末期心力衰竭。226例存活至术后6个月的患者中，有12例（5.3%）患者出现≥1次室性心律失常，并进行了正确的ICD治疗：其中出现1次发作导致1次电击9例，发生2次电击2例，采用抗心动过速起搏治疗1例。在研究的几项变量中，发现了2个LVEF变化的独立预测因子：应用沙库巴曲/缬沙坦与心功能改善呈正相关，风险比（hazard ratio，HR）为2.81（95%CI：1.2～6.60；P=0.018）；相反的，基线LVEF与心功能改善呈负相关，基线LVEF增加1单位标准差的HR为0.88（95%CI：0.83～0.93；P＜0.01）。

此项研究的主要负责人指出，基于本研究的发现，在LVEF≤35%且在植入前6个月内无心律失常事件的心力衰竭患者中，应用沙库巴曲/缬沙坦治疗有望减少1/4的ICD植入。尽管这一发现非常振奋人心，但是我们依然需要认识到这只是一项单臂临床研究，没有设置相应的对照组，其证据强度稍显不足。一方面，我们期待不久的将来能出现设计更为严谨的随机双盲研究带来更有说服力的循证依据；另一方面，我们也需要反思仅根据LVEF这指标作为植入ICD进行一级预防，是否真的充分且足够。