邻近二尖瓣环心内膜室性心动过速消融1例

张弛 陈延茹 黄晓芳 陈小锋 李岳春 林加锋

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM），心脏再同步化治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）植入术后伴室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）较少见，近来本院收治1例并经射频导管消融（下称消融）成功，现报道如下。

患者男性，68岁。8个月前因扩张型心肌病,心功能衰竭Ⅲ级，心脏超声显示左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）72 mm，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）28%，完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB），QRS时间168 ms，在本院行CRT-D植入术，术后恢复良好，QRS时间由168 ms缩短为126 ms，术后3个月复查LVEDd缩小为61 mm，LVEF上升至42%，心功能明显改善。2 d前因突发心悸、胸闷再次入院治疗。入院时心电图检查提示持续性VT。经静脉注射可达龙等治疗无效。其VT发作时的QRS波群呈CRBBB形态，在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1呈R型，aVR、aVL呈QS型，Ⅰ及V2～V6呈rS或RS型，胸导联移行在V1之前（图1），频率176次/min，考虑左心室邻近二尖瓣环前侧壁VT。入院后血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间检查均未见明显异常，X线胸片、心电图检查示左心室增大，LVEDd 66 mm，LVEF 32%。临床诊断：扩张型心肌病，心功能衰竭，CRT-D植入术后，持续性室性心动过速。决定行消融治疗。

患者入院后经适当的术前准备，于入院当天行心脏电生理检查及消融术。因VT时升支挫折与QRS波群起始部（假性“δ”波）间期较长，达62 ms，考虑邻近二尖瓣环前侧壁心外膜起源可能性较大，故决定首先穿刺右侧股静脉至心大静脉远端进行标测，结果在心大静脉远端V波无明显提早，但在心大静脉近端（邻近二尖瓣环心外膜3点钟）标测到V波领先体表心电图QRS波群约-79 ms的“最早”心室电位（封底图2），此处起搏标测未能夺获心室，以温控43℃，能量30 W，阻抗300Ω，冷盐水灌流速度40 mL/min试消融无效。随后穿刺右股动脉在左心室心内膜进行标测；结果在左心室心内膜侧壁邻近二尖瓣环3点钟（邻近二尖瓣环心外膜“最早”点前下方对应的心内膜）标测到“最早”多峰碎裂的心室电位领先体表心电图QRS波群达-84 ms（封底图3），靶点可见大A大V波，此处起搏未能夺获心室，以温控43℃，能量35 W，阻抗150Ω，冷盐水灌流速度17 mL/min试消融约9 s VT终止（封底图4），巩固消融120 s并在其四周补点消融。术后观察30 min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后），不同SS间期左心室程序性及非程序性刺激均未能诱发VT。术后持续心电监测48 h未见VT发作。术后半年复查动态心电图室性期前收缩（premature ventricular contractions，PVCs）24 h 36次/min，未见VT发作。复查心电图示LVEDd 59 mm，LVEF 47%，心功能明显改善。

图2冠状静脉窦3点钟V波领先体表心电图QRS波群-79 ms，试消融无效，靶点可见大A大V波

图3有效靶点激动顺序（A）、三维标测（B）及X线影像特征（C）

图4放电中VT终止

讨论DCM是一种以左心室扩大及心肌收缩功能障碍为主要特征的心肌病，特点为心肌纤维化，常呈现家族性发病特点，与常染色体显性遗传有关。起病隐匿，随着病情发展，影响到患者心肌传导及左心室，心律失常发生率渐渐提高，室性心律失常尤其以VT常见，是引起猝死的重要原因之一[1-2]。目前植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）已经广泛应用，能有效降低窦性心律时QRS波群不宽的DCM患者的病死率及猝死率。然而，对DCM伴CLBBB的QRS波群增宽的DCM患者，CRT-D可进一步降低患者的病死率及猝死率，改善患者的心功能，并使已经增大的左心室回缩，LVEF升高。但无论是ICD或CRT-D本身不能降低VA发作的频率，ICD或CRT-D的频繁放电对患者的心理和生理产生不良的影响。自20世纪90年代以来，随着技术的发展及经验的积累，消融术通常被认为对治疗DCM的VT安全有效[3]。

本例为老年男性，因DCM伴CLBBB行CRTD植入术，术后心功能明显改善，本次因持续性VT发作，致使心功能急剧恶化，临床诊断为DCM伴VT发作，CLBBB，CRT-D植入术后。其VT发作时QRS波群呈CRBBB形态，在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1呈R型，aVR、aVL呈QS型，Ⅰ及V2～V6呈rS或RS型，胸导联移行在V1之前（图1），频率176次/min，考虑左心室邻近二尖瓣环前侧壁VT。因QRS时间186 ms，不排除外膜来源可能。术中经冠状静脉窦于冠状静脉远端（相当于邻近二尖瓣环心外膜3点钟）标测到“最早”V波领先体表心电图QRS波群达-79 ms，但试消融无效；随后在邻近二尖瓣环心内膜3点钟（心外膜“最早”点对应心内膜前下方）标测到“更早”的V波领先体表心电图QRS波群达-84 ms，双极电位多峰碎裂，此处消融约9 s成功终止VT发作并在其四周进行补点消融，经随访半年无复发。

本例提示：（1）体表心电图对VA定位有一定意义，根据体表心电图可初步判断VA的来源[4]，绝大多数VA来源于内膜，经心内膜消融可终止其发作。但部分器质性心脏病的VA可能起源于心外膜，故应结合图形特点判断心内膜或心外膜来源或两者共存，如有下列特征，如：假性δ波＞34ms、V2的R波峰时间＞85ms，最短RS间期＞120ms、V2R波峰时间与PRS时间的比值（MDI）＞0.55、QRS间期＞200 ms，提示心外膜来源可能性大[5-7]。（2）治疗方案的选择：首选ICD。但近几年随着消融技术的发展及经验的不断积累，为DCM患者提供了一种新的治疗选择。2017美国VA管理和心脏性猝死预防指南指出：对于因频发室性期前收缩（＞总心搏数15%且主要为单一形态）或持续性VT导致症状或左心功能下降，以及抗心律失常药物无效、不耐受或不愿服药的患者，推荐导管消融术。从消融技术本身来讲，心内膜和心外膜潜在通道都能被标测并成功消融，与单纯心内膜消融相比较，内外膜联合消融VT复发率明显下降[8]，因此DCM相关VT患者，行射频消融治疗不失为一种可考虑的策略，且可以减少患者猝死发生率，降低经济费用。

DCM为进展性疾病，虽然本次VT消融成功，但患者今后心室其他部位仍有可能出现室性心律失常，尚需坚持服用改善心肌重塑药物，密切随访、观察。