体位及下肢加压制动对股静脉卵圆孔未闭封堵术后患者的应用价值

秦建锐 张青娟 郭艳慧 刘春娟

卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)是成年人中最为常见的先天性心脏病之一，正常人群中发病率约为 25%[1]。有研究者认为PFO可能是青年隐源性卒中的重要危险因素[2,3]。青年脑卒中在我国及发展中国家约占全部脑血管患者的10%，青年脑卒中患者约有40%以上存在PFO[4]。CLOSE和REDUCE研究的长期随访结果都显示，对于合并PFO的卒中患者，介入封堵PFO在预防再次卒中的发生优于单纯药物治疗[5,6]。近年随着介入技术的迅猛发展和日臻成熟，经导管PFO封堵术安全可靠，对于符合适应证的患者，可减少卒中和短暂脑缺血发作(TIA)的再发率，缓解偏头痛的症状[7]。河北医科大学第二医院(以下简称我院)于2018年开展PFO封堵手术，患者术前皮下注射低分子肝素，术中肝素化，术后应用阿司匹林、替格瑞洛抗凝，存在较高的出血风险，因此，手术医生会把增加压迫时间、加大压迫力度和患肢长时间的制动作为减少术后出血的保护措施，要求平卧位局部加压制动12 h，卧床24 h，常造成患者腰酸背疼、肢体肿胀麻木、伤口疼痛难忍、睡眠障碍和尿潴留，并增加了下肢静脉血栓的风险。我科选择应用股动脉压迫器加压止血的PFO封堵患者作为研究对象，旨在探讨大鞘管股静脉穿刺介入手术压迫时间、压迫强度、患肢制动时间与术后并发症和患者满意率的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月1日至2019年4月30日在我院神经内科就诊，右心声学造影阳性，经食道超声心动图确诊PFO，符合我国专家共识[8,9]，行经股静脉PFO封堵的160例患者，年龄14～55岁，病程为数日至数十年不等，临床表现不一，随机分为对照组和观察组，每组80例。2组患者一般资料和临床表现比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过我院医学伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=80，例(%)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①右心声学造影阳性，经食道超声心动图确诊PFO，符合我国专家共识[8,9]，需进行封堵的PFO患者。②患者及家属均知情同意。

1.2.2 排除标准：①术中误伤股动脉；②偏瘫，一侧肢体感觉异常；③严重的下肢静脉曲张；④既往有腰背伤痛病史；⑤双足第二趾SO2差值>2%，双小腿围差值>1 cm；⑥患者或家属拒绝参加研究。

1.3 方法

1.3.1 术中操作：患者术中肝素抗凝100 μg/kg，9F鞘管穿刺股静脉，成功置入封堵器后均采用杭州艾力康医药科技公司的ZXQG型股动脉止血器局部加压止血。在穿刺点上方1～3 cm垫两块无菌医用脱脂纱布，将止血器柔性压垫的中心对准纱布中心，用力拉紧固定带保持一定的压力，自压迫部位“十”字型环绕粘贴牢固，旋转调节螺杆加大压力，目测穿刺部位不出血、双下肢皮温皮色、双侧足背动脉搏动基本一致后回病房。皮下注射低分子肝素，口服阿司匹林和替格瑞洛双重抗凝。

1.3.2 术后压迫止血及制动时间

1.3.2.1 对照组:回病房后平卧6 h抬高床头，12 h松解压力，24 h去除加压带下床活动。进行下肢按摩，指导踝泵锻炼，监测足背动脉搏动和双侧皮温，每6小时使用间歇脉冲加压抗栓系统进行足部治疗。

1.3.2.2 观察组:观察组患者除给予进行下肢按摩、指导踝泵锻炼、监测足背动脉搏动和双侧皮温、使用间歇脉冲加压抗栓系统进行足部治疗外，于术后2 h抬高床头20°～30°，间断进行患肢被动活动：①站在穿刺侧，一手按压膝盖保持患肢伸直，一手握脚踝，轻抬患肢不超过30°。②术后2 h松解调节螺杆一圈，观察无出血后每小时测量，如患侧小腿围大于健侧>1.5 cm，双足第二趾SO2术侧<对侧2%，将调节螺杆调松1～2圈，不超过1.5 cm和2%时松解0.5～1圈。6 h将调节螺杆的压力完全解除，继续依靠固定带本身的压力进行压迫。③术后2 h后可在保持患侧大腿和躯干在同一直线的条件下小幅度侧身。卧床12 h松解加压带下床活动。

1.4 观察指标 通过问卷调查、护理记录和患者家属的记录，对2组患者穿刺点出血、局部血肿、腰背酸痛、术肢麻木、血栓形成、尿潴留、睡眠时间、术后医院滞留时间和护理满意率进行统计。

1.4.1 腰酸背痛状况：疼痛观察采用0～10数字疼痛强度量表进行记录，0为无痛，10 为最痛，>4为影响睡眠的中度痛，教会患者和家属使用，记录在自制表格上。记录术毕回病房和之后每2小时整数点的疼痛强度。如患者处于睡眠状态，则睡醒后记录，并标注时间，记录至术后12 h。统计2组累计>4次数进行比较，次数越多，患者腰酸背痛越严重。

1.4.2 术后24 h累计睡眠时间：指导家属统计患者术后24 h的累计睡眠时间，对2组患者的累计睡眠时间进行比较。

1.4.3 术后并发症：比较2组患者穿刺点出血、局部血肿、术肢麻木、尿潴留、血栓形成的情况。

1.4.4 护理满意度：根据科室自制的满意度调查问卷，从护理技术、护士知识水平、护士业务能力、护士工作态度和护患关系5方面进行评分，满分为100分，得分>80～90分为非常满意、>70～80分为一般满意、≤70分为不满意，得分越高，满意度越高。总满意率=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。

1.4.5 术后医院滞留时间：比较2组患者术后出院时间，术后24 h仍未出院为院内滞留。

2 结果

2.1 2组患者腰酸背痛程度比较 160例患者，术后共得到记录942次，其中观察组446次，对照组496次，平均每个人记录5.9次。 对照组4以上累计36次，明显少于对照组133次。观察组患者腰酸背痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后腰酸背痛评分>4次比较 例(%)

2.2 2组睡眠时间比较 观察组患者睡眠时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后24 h睡眠状况比较 n=80，例(%)

2.3 2组患者并发症比较 术后2组穿刺点出血、局部血肿、下肢血栓形成无统计学意义(P>0.05)，而术肢麻木、尿潴留差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生情况比较 n=80，例(%)

2.4 2组患者术后医院滞留时间比较 观察组患者术后24 h内出院62例，36 h内全部出院。对照组24 h内无人出院，术后48 h还有6例因留置尿管、术肢胀痛麻木在医院滞留。观察组术后医院滞留时间明显缩短(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后医院滞留时间比较 n=80，例(%)

2.5 2组护理满意度比较 对照组护理总满意率为81.25%(63/80)，其中非常满意13例，一般满意52例，不满意15例；观察组护理总满意率为97.5%(78/80) ，其中非常满意51例，一般满意27例，不满意2例 。观察组护理总满意率明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者对护理满意率的比较 n=80，例(%)

3 讨论

PFO患者极易发生偏头疼[10],我国偏头疼发生率为9.3%，给人民带来极大的经济损失[11]。有多项研究结果及Meta分析证实经导管卵圆孔未闭封堵治疗可以减少偏头痛患者的发作频率[12,13]。随着心导管技术的发展，介入封堵手术因其损伤小、恢复快、费用低、效果好，已经基本取代了开胸治疗PFO。股静脉大鞘管穿刺部位的止血，是目前临床介入手术需要攻克的难题[14],与常规的制动时间和加压止血相比，本研究的优点在于以下几个方面：(1)缩短患者卧床制动时间和穿刺部位压迫时间、循序渐进减小压迫强度、术后2 h开始肢体活动，与对照组相比，患者的腰酸背疼程度明显改善(P<0.05)，睡眠时间显著增加(P<0.05)，出现肢体麻木和尿潴留减少(P<0.05)，术后医院滞留时间缩短(P<0.05)，而穿刺部位出血、局部血肿并未增加(P>0.05)，说明本研究有利于患者的康复，提升了舒适程度，而并未增加出血等并发症，该操作方式安全可行。(2)与对照组相比缩短了患者的住院时间(P<0.05)，减小了患者的经济负担，加快了科室的周转率。此外，观察组和对照组的护理满意度分别是97.5%和81.25%，观察组护理满意度较对照组显著提高(P<0.05)，说明观察组患者舒适度增加，最大限度减少了患者的痛苦，予以患者更多的关注和照顾，可以明显提高护理满意度，有利于建立和谐的护患关系。(3)周云英等[15]报道8字缝合止血法止血迅速，但拆线、伤口护理都增加了患者出院后的护理难度，相对于术后短时间即会出院的PFO患者，在把压迫止血和患肢制动带来的痛苦降到最小的前提下，压迫止血更为合适。

研究过程中发现需关注以下问题：(1)保证早期压迫器减压和床上活动的安全性。患者手术过程中用肝素100 U/kg抗凝，术后易发生切口出血、局部血肿。早期活动必须在保证安全的前提下进行。肝素的半衰期为1～6 h，平均90 min。出血常发生在术后2 h之内[16]。所以本研究松解减压、腿部伸直被动活动、小幅度侧身都在术后2 h开始。更准确的减压和制动时间，更好更精确和简单的循序减压参考标准，都需要在以后的工作进一步探讨和研究。(2)密切观察有无出血。下肢活动和减压开始后，应密切观察出血情况，确保患者安全。(3)健康宣教及家属教育的必要性。针对家属的健康教育是本研究不可缺少的关键因素。指导患者家属按摩患肢，采用正确方法抬高下肢和协助患者小幅度侧身；指导家属按标记位置进行小腿围的测量并记录；指导家属随时观察有无出血，记录患者疼痛分值和累计睡眠时间。

综上所述，我科对大鞘管股静脉穿刺PFO封堵患者术后2 h开始床上被动活动患肢和小幅度侧身，循序减小压迫器压力，6 h解除操作螺杆压力，仅靠固定带的压力进行压迫，12 h去除固定带下床活动，与对照组持续加压12 h，卧床制动24 h相比安全性无差别，却能显著减轻患者腰酸背痛症状、延长睡眠时间、减少尿潴留和下肢麻木、缩短住院时间、提升护理满意率，值得临床工作中进行推广。