腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术对胆囊结石合并胆囊炎患者免疫功能及应激反应的影响

刘众军

作者单位：466000 河南 周口，周口市中医院普外科

胆囊结石长期刺激胆囊黏膜可导致急性胆囊炎反复发作或慢性胆囊炎而危害患者的生命健康［1-2］。流行病学研究显示，胆囊结石合并胆囊炎的发病率约占胆囊炎总发病率的70.23%［3］，不仅可引发剧烈腹痛等症状，而且还有致癌风险［4］。目前，临床治疗此类疾病仍以手术切除为主，且随着医疗技术的不断发展，传统开腹手术因创伤较大、术后恢复较慢等弊端逐渐被小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术所取代，临床疗效均较为满意［5-6］。然而，有关两种方法对胆囊结石合并胆囊炎患者免疫功能及应激反应的影响尚存争议，遂笔者于本研究中对其进行了对比观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年10月至2019年10月周口市中医院收治的64例胆囊结石合并胆囊炎患者作为研究对象，并按照手术方式将其分为观察组与对照组，每组32例，两组患者性别、年龄、病程及结石数量对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性 （表1）。本研究经周口市中医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合胆囊结石与胆囊炎的双重诊断标准；具有胆囊切除手术指征；对本研究知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：合并严重心脑血管疾病及肝肾功能障碍等手术禁忌证；合并恶性肿瘤或严重内分泌系统疾病；合并认知功能障碍性疾病，无法配合治疗；妊娠期或哺乳期妇女；入选前1个月内有激素或免疫抑制剂治疗史。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组：患者全身麻醉后，取头高足低左倾30°卧位，常规切开肚脐并置入trocar建立气腹，气腹压力维持在12～15 mmHg；采用3～4孔法置入腹腔镜等手术器械，常规探查腹腔排除其他病变；牵拉分离胆囊三角及肝门部，打开胆囊三角区浆膜层，剥离胆囊管及胆囊动脉，并于明确胆总管、肝总管与胆囊管三者间的关系后，用钛夹夹闭胆囊动脉及胆囊管并切断，采用电凝钩顺逆结合切除胆囊；胆囊床彻底止血，根据情况留置引流管，关闭腹部各切口。

对照组：患者全身麻醉后，取上腹正中切口或于右肋缘下做长约5 cm的斜行切口，逐层切开各层组织，打开胆囊三角区浆膜层，剥离胆囊管及胆囊动脉，并于明确胆总管、肝总管与胆囊管三者间的关系后，结扎胆囊动脉及胆囊管并切断，切除胆囊；胆囊床彻底止血，根据情况留置引流管，关闭腹部切口。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间以及手术前后的免疫功能相关指标与应激因子水平。

分别于术前及术后1、3、7 d抽取患者空腹外周静脉血，采用免疫荧光法检测 CD3+、CD4+、CD8+水平，酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α （TNF-α） 水平， 免疫比浊法检测C-反应蛋白 （CRP）水平。

2.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验； 计量资料以均数 ±标准差 （x±s） 表示，采用t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者手术相关指标对比

观察组患者手术时间明显长于对照组，术中出血量明显少于对照组，肠蠕动恢复时间及住院时间明显短于对照组 （P均＜0.05），详见表2。

表2 两组患者手术相关指标对比 （±s）Table 2 Comparison of surgery related indicators between the two groups（±s）

表2 两组患者手术相关指标对比 （±s）Table 2 Comparison of surgery related indicators between the two groups（±s）

组别Group例数Number of cases手术时间（min）Surgery time（min）术中出血量（mL）Intraoperative blood loss（mL）肠蠕动恢复时间 （h）Intestinal peristalsis recovery time（h）住院时间（d）Duration of hospitalization（d）观察组Observation group 32 56.15±18.04 39.64±20.36 32.33±11.05 5.15±2.13对照组Control group 32 45.96±17.88 54.25±19.73 45.97±13.34 8.64±3.28 t值t value 2.269 2.915 4.454 5.048 P值P value 0.027 0.005 0.000 0.000

3.2 两组患者免疫功能相关指标对比

术前，两组患者CD3+、CD4+、CD8+水平对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；术后 1、3、7 d，两组患者 CD3+、CD4+、CD8+水平均呈先降低后升高的趋势，且观察组均明显高于对照组 （P均＜0.05），详见表3。

3.3 两组患者应激因子水平对比

术前，两组患者IL-6、CRP与 TNF-α水平对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；术后 1、3、7 d，两组患者 IL-6、CRP与TNF-α水平均呈先升高后降低的趋势，且观察组均明显低于对照组 （P均＜0.05），详见表4。

4 讨论

随着医疗技术的不断发展，手术对患者应激反应及免疫功能的影响也逐渐被用于评判手术方式的优劣［7］。小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术因具有创伤小、恢复快等优势被作为胆囊结石合并胆囊炎的主要治疗方法，但其对胆囊结石合并胆囊炎患者应激反应及免疫功能的影响却尚存争议［8-9］。为此，笔者于本研究中对比观察了两种术式对胆囊结石合并胆囊炎患者手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间、应激反应及免疫功能的影响，以期为胆囊结石合并胆囊炎的临床治疗提供参考。

相关研究显示，胆囊结石合并胆囊炎患者术后因创伤刺激可引发机体应激反应及免疫功能抑制，进而促使体内的炎症反应明显增强，甚至诱发全身炎症反应综合征而影响患者的治疗效果及预后［10-11］。CRP作为一种炎症反应敏感指标，在正常血清中含量较低，而当机体出现损伤或炎症反应时可明显增高；IL-6作为一种前炎症因子，与其受体结合后可促进机体炎症反应，且与术中创伤程度、手术持续时间长短等密切相关；TNF-α作为一种常见的炎症因子，可直接参与机体的炎症反应，并介导炎症细胞的分泌及迁移；CD3+、CD4+及CD8+等T淋巴细胞水平的变化可体现机体的免疫平衡状态［12-13］。本研究通过对比观察发现，腹腔镜胆囊切除术治疗组患者手术时间明显长于小切口胆囊切除术治疗组，术中出血量明显少于小切口胆囊切除术治疗组，肠蠕动恢复时间及住院时间明显短于小切口胆囊切除术治疗组；术后 1、3、7 d，两组患者CD3+、CD4+、CD8+水平均呈先降低后升高的趋势，IL-6、CRP与TNF-α水平均呈先升高后降低的趋势，且观察组患者CD3+、CD4+、CD8+水平均明显高于对照组，IL-6、CRP与TNF-α水平均明显低于对照组。可见，手术作为一种强烈的应激源，对患者免疫功能虽有抑制作用，并可引发机体应激反应，但腹腔镜胆囊切除术可缩短胆囊结石合并胆囊炎患者的术后恢复时间，降低应激反应程度，提高免疫功能。这可能源于，与小切口胆囊切除术相比，腹腔镜镜头具有放大效应，视野更清晰、针对性更强，可明显减轻手术对胆囊周围组织的挤压与牵拉，故创伤较小，术中出血量较少，胃肠功能恢复时间及住院时间较短，应激反应程度更低，对免疫功能的抑制程度更轻［14-15］，具体作用机制有待进一步深入研究探讨。

表3 两组患者免疫功能相关指标对比 （±s）Table 3 Comparison of immune function related indicators between the two groups（±s）

表3 两组患者免疫功能相关指标对比 （±s）Table 3 Comparison of immune function related indicators between the two groups（±s）

CD3+CD4+CD8+组别Group例数Number of cases术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后7 d Day 7 after surgery术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后7 d Day 7 after surgery术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后7 d Day 7 after surgery Observation group 32 87.95±21.35观察组58.95±15.27 69.21±12.88 81.96±18.54 49.66±17.57 31.24±8.26 37.80±9.98 46.90±12.95 40.62±18.91 21.58±6.36 29.42±9.88 35.98±11.44 Control group 32 90.02±25.11对照组51.20±14.01 62.97±10.97 72.87±16.48 53.28±14.72 25.21±6.64 32.76±6.85 39.86±8.42 38.51±22.13 16.07±5.43 23.24±7.06 30.54±9.73 t值t value 0.355 2.116 2.086 2.073 0.893 3.219 2.355 2.578 0.410 3.727 2.879 2.049 P值P value 0.724 0.038 0.041 0.042 0.375 0.002 0.022 0.012 0.683 0.000 0.006 0.045

表4 两组患者应激因子水平对比 （±s）Table 4 Comparison of stress factor levels between the two groups（±s）

表4 两组患者应激因子水平对比 （±s）Table 4 Comparison of stress factor levels between the two groups（±s）

IL-6 （pg/mL）CRP （mg/L）TNF-α （pg/mL）组别Group例数Number of cases术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后7 d Day 7 after surgery术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后7 d Day 7 after surgery术前Before surgery术后1 d Day 1 after surgery术后3 d Day 3 after surgery术后7 d Day 7 after surgery Observation group 32 293.25±59.86观察组357.54±70.30 288.35±60.09 197.59±90.51 38.28±20.09 65.43±26.07 47.63±17.05 30.55±18.88 95.66±31.69 154.50±46.34 139.76±49.57 73.64±22.90 Control group 32 279.99±68.35对照组423.66±59.02 348.71±76.53 259.58±79.45 42.14±24.11 87.60±29.12 66.71±21.56 41.67±21.99 106.53±40.01 237.73±64.85 168.21±36.24 90.44±33.69 t值t value 0.826 4.075 3.509 2.912 0.696 3.209 3.927 2.170 1.205 5.907 2.621 2.333 P值P value 0.412 0.000 0.001 0.005 0.489 0.002 0.000 0.034 0.233 0.000 0.011 0.023

综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆囊炎，可有效减少术中出血量、缩短肠蠕动恢复时间及住院时间，降低应激反应，提高免疫功能，临床应用价值较高。