三联疗法治疗儿童全层皮肤缺损的疗效观察

Therapeutic Effect of the Triple Therapy in Treating Full-thickness Skin Defect in Children

苏永涛 王春雷 张 波 朱俊晖

作者单位：255400 山东 淄博，北大医疗鲁中医院烧伤与创面修复中心

相关研究显示，全世界每年有数百万人因在疾病康复过程中重要器官发生纤维化而导致功能丧失，有数十万人迫切需要器官移植，但遗憾的是目前组织器官修复无论是体表还是内脏距离 “再生完整器官”均相差甚远。如临床常用的皮肤移植仍受伦理及机体免疫排斥等多方面因素限制，且移植皮肤来源不足，很难满足临床救治需求；另外，治疗效果也差强人意，特别是儿童皮肤菲薄，即便薄层皮片移植也很难避免供皮区创面无瘢痕愈合［1］。为提高儿童全层皮肤缺损的治疗效果，笔者自2010年3月至2018年10月将重组牛碱性成纤维细胞生长因子 （recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）、湿润烧伤膏 （moist exposed burn ointment，MEBO）、红/蓝光照射联合应用 （简称三联疗法）于此类患儿的创面治疗，取得了较为满意的临床疗效，现回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患儿共35例 （45处创面），均为2010年3月至2018年10月北大医疗鲁中医院烧伤与创面修复中心收治的全层皮肤缺损患儿，其中男性28例、女性7例，年龄3～12岁 ［（5.3±2.1） 岁］，创面直径5.0～20.0 cm ［ （6.5±4.7）cm］，全身有3处创面者2例、2处创面者6例、1处创面者27例，创面位于上肢者16处、下肢者13处、躯干者7处、面颈部者5处、会阴部者4处，致伤原因为碾压伤者13例、小伤口感染者8例、放射性损伤者5例、狗咬伤者4例、输液外渗者3例、术后切口坏死者2例。本研究经北大医疗鲁中医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄在3～12岁之间；皮肤全层坏死，创面直径在5.0～20.0 cm之间；依从性良好，规范完成全程治疗及随访；病历资料相对完整；局部创面全程采用三联疗法治疗。排除标准：创面为烧烫伤所致；基础情况较差或合并有全身感染等影响创面愈合的疾病。

2 治疗方法

患儿入院后，立即予以破伤风抗毒素预防破伤风、广谱抗生素抗感染 （后根据创面分泌物细菌培养及药物敏感试验结果改为敏感抗生素）以及对症支持等综合治疗；同时，创面于生理盐水冲洗、无菌纱布拭净后，依次喷洒 rb-bFGF、均匀涂抹MEBO（厚约0.5 cm）、覆盖MEBO药纱及无菌纱布包扎，每天换药1次；并于治疗前3～5 d，予以蓝光照射治疗，每天2次，每次20 min，后期若无明显炎症反应，改为红光照射治疗。治疗过程中，创面肉芽组织增生、水肿或创缘组织瘢痕增生影响创面基底皮岛或创缘上皮生长时，可用剪刀剪除水肿肉芽组织或刮除少许创缘瘢痕组织。治疗后期，创面基底有上皮组织生长时可配合弹力绷带或弹力套加压包扎治疗，预防瘢痕增生。

3 结果

3.1 治疗结果

35例患儿中，除1例放射性损伤患儿创面治疗20 d时仍无明显皮岛生成，予以植皮封闭后愈合外，其余患儿创面均于三联疗法治疗后愈合。患儿创面愈合时间为27～69 d［（36.4±6.1） d］，创面愈合后，2例患儿足部出现瘢痕增生，予以硅酮霜联合弹力绷带加压包扎治疗后，未遗留明显功能障碍，效果满意；1例患儿出现指蹼粘连，予以手术松解后，效果满意；其余患儿愈后皮肤均无明显瘢痕增生。

3.2 典型病例

病例1：患儿，女性，6岁，因左上肢术后局部肿痛、发黑17 d收入院。患儿于入院前29 d因车祸导致左侧尺骨、桡骨粉碎性骨折，于当地医院行内固定治疗后，左上肢肿痛明显，且皮肤逐渐变为黑褐色，医生建议植皮治疗，患儿家属拒绝后为求进一步治疗，遂来本院就诊。专科检查：左前臂肿胀明显，外侧中段可见面积约14.0 cm×10.0 cm的创面，创面表层可见黑色质韧痂皮，触痛消失；外侧上段可见长约8.0 cm的手术切口，切口边缘部分皮肤坏死 （图1）。X线片显示：左侧尺骨、桡骨粉碎性骨折。临床诊断：左前臂皮肤坏死；左侧尺骨、桡骨粉碎性骨折内固定术后。患儿入院后，局部创面于清创后采用三联疗法治疗 （方法同上）。治疗15 d时，创面坏死组织基本脱落 （图2）；治疗30 d时，创面新生肉芽组织生长良好（图3）；治疗44 d时，创面愈合，愈后皮肤无明显瘢痕增生 （图4）。

病例2：患儿，男性，9岁，因急性白血病行放射治疗致右侧腹股沟及阴茎皮肤坏死收入院。患儿于入院前70 d在当地医院被诊断为急性白血病并行放射治疗；20 d前右侧腹股沟及阴茎皮肤出现破损，予以外涂三乙醇胺治疗后未见好转，且创面逐渐扩大加深，为求进一步治疗，遂来本院就诊。专科检查：右侧腹股沟区可见面积约6.0 cm×5.5 cm的创面，创面深达肌层且与会阴部相通，部分创面表层可见黑色痂皮；阴茎部位可见部分皮肤坏死 （图5-6）。临床诊断：右侧腹股沟及阴茎皮肤放射性损伤。患儿入院后，局部创面于清创后采用三联疗法治疗 （方法同上）。治疗11 d时，创面痂皮脱落；治疗20 d时，创面基底未见明显皮岛生长 （图7），遂行自体薄层皮片移植治疗；术后7 d，创面愈合良好 （图8）；术后10 d，创面愈合，患儿出院。

4 讨论

目前，临床上针对皮肤缺损创面多采用皮瓣转移术、皮片移植术、皮肤扩张术、皮肤牵张术等予以治疗，然而却存在移植皮源匮乏、牵张闭合后创缘皮肤缺血坏死等弊端。为提高儿童全层皮肤缺损创面的治疗效果，笔者将rb-bFGF、MEBO与红/蓝光照射联合应用于此类患儿的治疗。结果显示，35例患儿中，除1例放射性损伤患儿创面治疗20 d时仍无明显皮岛生成，予以植皮封闭后愈合外，其余患儿创面均于三联疗法治疗后愈合，愈合时间为（36.4±6.1）d；创面愈合后，2例患儿足部出现瘢痕增生，1例患儿出现指蹼粘连，其余患儿愈后皮肤均无明显瘢痕增生。

图1 患儿入院时创面情况；图2 治疗15 d时，创面坏死组织基本脱落；图3 治疗30 d时，创面新生肉芽组织生长良好；图4 治疗44 d时，创面愈合，愈后皮肤无明显瘢痕增生Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 After 15 days of treatment， the necrotic tissues on the wound basically fell off； Fig.3 After 30 days of treatment， new granulation tissue grew well；Fig.4 After 44 days of treatment， the wound healed， and there was no obvious scar hyperplasia in the healed skin

图5 -6 患儿入院时创面情况；图7 治疗20 d时，创面基底未见明显皮岛；图8 自体薄层皮片移植术后7 d创面愈合良好Fig.5-6 The wound condition on admission； Fig.7 No obvious skin islands were found at the basal layer of the wound on day 20 of treatment； Fig.8 The wound healed well 7 days after the autogenous thin-layer skin grafting

相关研究已证实，湿性环境下坏死组织被水合而释放出纤维蛋白酶等蛋白溶解酶，可促使坏死组织和纤维蛋白溶解，从而达到无损伤清创的效果；同时，蛋白降解产物又是免疫细胞的趋化因子，有利于免疫细胞向局部创面迁移而发挥抗感染等作用［2］。如湿润烧伤膏内含有的有效成分可与创面坏死组织发生水解、酶解、酸败、皂化、酯化和脂化等一系列生物化学反应，无损伤地将其液化排除，从而将创面置于生理性湿润环境内，加快创面的再生修复［3］；可通过激活ERK1/2信号转导通路，上调磷酸化ERK1、c-myc蛋白的表达水平而加快创面愈合［4-5］；可抑制成纤维细胞过度分化与增殖，防止胶原蛋白黏多糖过量合成与分泌，促使皮肤缺损创面修复早期上皮细胞和纤维细胞即按1∶4的比例生长，从而减少瘢痕组织形成，避免肌成纤维细胞收缩所致的瘢痕挛缩［6-7］。红光可增强线粒体的过氧化物酶活性，提高细胞新陈代谢水平，增加糖原蛋白的生物合成，从而促进创面愈合；蓝光可激发细菌细胞内源性卟啉，从而与氧分子发生能量转移，产生具有细胞毒作用的单线态氧和羟基自由基等活性氧分子，进而杀灭细菌［8-9］。rb-bFGF能够促进机体多种类型组织细胞的分裂与增殖、基质合成与沉积，加快肉芽组织的形成及创面愈合［10-11］。

综上所述，rb-bFGF、MEBO与红/蓝光照射三联疗法可有效促进儿童全层皮肤缺损创面的愈合，减少瘢痕增生，疗效显著，临床应用价值较高。