脉搏指示连续心排血量监测在危重烧伤患者中的应用效果分析

邓岩岩

作者单位：473000 河南 南阳，河南大学附属南石医院烧伤科

烧伤患者创面大量浆液性液体渗出、渗透性利尿、毛细血管渗漏等均可导致低血容量性休克而危及患者生命，特别是烧伤合并脓毒性休克患者，心排血量明显升高，外周阻力明显降低，如不及时纠正，后期可出现严重弥散性血管内凝血、微循环衰竭等而导致多器官功能障碍甚至死亡［1-2］。连续性血流动力学监测不仅能够动态反应机体血流动力学变化情况，而且还可提示干预方法的作用和强度。然而，传统的监测手段无法全面反映机体的血流动力学状态。近年来，随着科学技术的不断发展，脉搏指示连续心排血量 （pulse index continuous cardiac output，PiCCO）监测作为一项全新的血流动力学监测手段，不但能够及时准确反映患者的血流动力学状态及心脏舒缩功能，而且还可精确监测患者的肺生理变化，为危重烧伤患者的临床治疗提供了指导［3］。为进一步证实PiCCO的临床应用价值，笔者于本研究中观察了其在危重烧伤患者血流动力学监测中的应用情况，现报告如下。

1 临床资料

选取2018年5月至2019年5月河南大学附属南石医院收治的20例危重烧伤患者作为研究对象，其中男性13例、女性7例，年龄 （37.24±19.68）岁，入院时间为 （3.54±4.12）h，烧伤面积为（60.56±9.89）%TBSA，均为Ⅱ ～Ⅲ度烧伤，火焰烧伤者12例、热液烫伤者6例、电烧伤者2例。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者或其家属均签署了知情同意书。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均予以补液抗休克、抗感染、改善微循环、积极治疗原发病、营养支持等全身综合治疗以及负压封闭引流联合烧伤创疡再生医疗技术等局部创面治疗。

2.2 血流动力学指标监测方法

患者取仰卧位，碘伏常规消毒局部皮肤后，在超声引导下于右侧锁骨下静脉或颈内静脉置入双腔中心静脉导管，连接PiCCO监测仪，并于股动脉置入PiCCO容量监测导管，连接压力传感器及监测仪［4-5］。监测过程中，通过股动脉导管直接测量平均动脉压 （mean arterial pressure，MAP）；热稀释法测量动脉内温度 ［向留置的锁骨下静脉或颈内静脉导管内快速推注冰盐水 （＜8℃）10 mL，用PiCCO动脉导管测量动脉内的温度变化］，绘制温度变化曲线，计算外周血管阻力指数 （systemic vascular resistance index， SVRI）、 心功能指数（cardiac function index， CFI）、 心脏指数 （cardiac index，CI）、胸腔内血容量指数 （intrathoracic blood volume index，ITBVI）、血管外肺水指数 （extravascular lung water index， EVLWI）。

2.3 护理方法

告知患者及其家属使用PiCCO监测仪的必要性、安全性及注意事项，提高患者依从性；PiCCO导管压力维持在300 mmHg左右，避免导管滑脱、泄漏、血液逆流及空气栓塞，每小时用肝素盐水（0.9%氯化钠注射液500 mL+肝素钠注射液12500 IU）冲洗1次；治疗过程中，根据PiCCO监测结果，结合患者生命体征及时调整补液性质、补液量及补液速度；保持穿刺部位清洁干燥，每8 h更换1次穿刺部位敷料及三通导管与换能器连接处的无菌治疗巾；若患者出现高热、寒战等症状，立即拔出导管，并做导管血培养、导管尖端细菌培养、外周血培养及药物敏感试验，并根据检测结果调整抗生素的用法及用量。

2.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差 （x±s） 表示，组内比较采用单因素方差分析；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

因患者血容量不足，烧伤后 CFI、CI、ITBVI均显著降低，而SVRI则显著升高，随着治疗时间的延长，各项指标逐渐趋于正常，各时间点SVRI、CFI、CI、ITBVI组内对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义；烧伤后及治疗过程中MAP、EVLWI均未见明显变化 （表1）。根据PiCCO监测结果，结合患者生命体征及时调整补液性质、补液量及补液速度，所有患者均顺利度过休克期。

4 讨论

危重烧伤患者因血容量降低，组织器官灌注不足，极易出现脏器功能障碍［6］。液体复苏有助于患者度过休克期，是危重烧伤患者治疗的关键。然而，过量输入液体又可造成血容量过高而引发急性肺水肿，致使患者病情恶化［7］。因此，在危重烧伤治疗中，动态监测患者的血流动力学变化，可明显提高患者预后。20世纪90年代末，Swan-Ganz漂浮导管在烧伤患者液体复苏的血流动力学监测及用药指导中发挥了巨大作用［8］，然而，因其创伤较大，且无法进行连续性监测，故逐渐被PiCCO所取代。PiCCO导管置入相对简便，无需进行胸部X线定位，且其还可同时监测EVLWI和ITBVI，与肺动脉楔压相比，不但能够排除血管壁顺应性影响，而且还能够直接反映烧伤患者的胸腔组织间隙含水量，快速诊断肺水肿［9］，在烧伤患者的用药指导中发挥了积极作用。

烧伤患者除皮肤缺失外，部分创面还有痂皮形成，故多数有创及无创操作均较难实施，而PiCCO创伤较小，仅需合理置入动脉导管与静脉导管即可达到及时、准确、连续监测及整合CI、CFI、ITBVI等血流动力学指标的目的，不但能够及时准确了解患者的血流动力学状态以及心脏舒缩功能，而且还可监测肺生理变化，为患者的液体复苏提供直接依据，从而更好地指导患者救治并及时根据患者状况调整治疗方案，改善患者血流状况，减少肺水肿的发生［10］。特别是EVLWI的监测能够直接反应胸腔组织间隙含水量以及心肺前负荷，有效避免以压力代容积、以右心代全心以及机械通气、胸腔内压力、心血管顺应性等因素对监测结果的影响，有利于最佳液体管理的实施［11］。且第2代PiCCO监测系统还引入了CeVOX光纤技术，能够在不受外界因素影响的情况下监测中心静脉血氧饱和度，进而实时反映患者氧耗及氧供情况［12］。本研究笔者为进一步证实PiCCO在临床中的应用价值，观察了其在危重烧伤患者血流动力学监测中的应用情况。结果显示，因患者血容量不足，烧伤后CFI、CI、ITBVI均显著降低，而SVRI则显著升高，随着治疗时间的延长，各项指标逐渐趋于正常，且各时间点SVRI、CFI、CI、ITBVI组内对比，差异具有统计学意义；烧伤后及治疗过程中，MAP、EVLWI均未见明显变化。根据PiCCO监测结果，结合患者生命体征及时调整补液性质、补液量及补液速度，所有患者均顺利度过休克期。可见，PiCCO监测技术敏感、可信，对判断病情及指导治疗具有重要意义。

表1 治疗过程中血流动力学指标变化情况 （±s）Table 1 Changes of hemodynamic indexes during the course of treatment（±s）

表1 治疗过程中血流动力学指标变化情况 （±s）Table 1 Changes of hemodynamic indexes during the course of treatment（±s）

注：血流动力学各项指标组内两两对比，其中与烧伤后12 h对比，a P＜0.05，差异具有统计学意义；与烧伤后24 h对比，b P＜0.05，差异具有统计学意义Note：Pairwise comparison of hemodynamic indexes within each group was conducted， of which the comparison with that at 12 h after burn showed statistically significant difference（a P＜0.05），and the comparison with that at 24 h after burn（b P＜0.05） also showed statistically significant difference

时间Time例数Number of cases MAP（mmHg）SVRI（d·s-1·m-2·cm-5）CFI（L/min）CI（mL·s-1·m-2）ITBVI（mL/m2）EVLWI（mL/kg）烧伤后12 h 12 h after burn 20 88.56±16.98 2166.30±398.45 3.75±1.98 2.05±1.97 671.85±111.58 6.48±1.07烧伤后24 h 24 h after burn 20 83.75±16.84 1698.64±369.87a 4.14±2.03 3.87±1.47a 761.98±118.99 6.06±2.56烧伤后36 h 36 h after burn 20 92.34±19.61 1385.74±304.55ab 5.69±1.74ab 4.41±1.82a 800.84±124.65a 5.98±2.04烧伤后48 h 48 h after burn 20 94.51±18.46 1456.88±389.76a 6.07±1.05ab 4.67±1.79a 848.69±108.46a 5.59±1.14 F值F value 1.373 18.420 8.528 8.890 8.329 0.810 P值P value 0.258 0.000 0.000 0.000 0.000 0.493

综上所述，PiCCO可安全、及时、有效监测危重烧伤患者的血流动力学指标，指导液体复苏，进而有效维持患者生命体征稳定，临床应用价值较高。