放射性核素显像在诊断腹膜透析患者胸腹瘘中的应用

包佩玲 谢赛 李涛 冯爱桥

432000 孝感，湖北省孝感市中心医院(武汉科技大学附属孝感医院)肾内科

腹膜透析是终末期肾病患者主要的肾脏替代治疗方式之一，在我国已经广泛开展。随着腹膜透析患者的增加，腹膜透析相关的并发症也逐渐增多，胸腹瘘是其中较为严重的并发症之一。一旦出现胸腹瘘，患者可能出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，严重者甚至危及生命。既往对腹膜透析胸腹瘘的诊断多通过胸水生化成分测定、腹腔注射亚甲兰、胸部X线平扫、CT或MRI腹腔造影等检查[1]，放射性核素显像是放射性示踪原理与放射性探测成像技术结合而成的一种医学影像，具有安全、无创、操作简单等优点[2]。本院近年来通过放射性核素显像手段对疑似腹膜透析合并胸腹瘘的患者进行诊断，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

2010年至2018年在孝感市中心医院行腹膜透析患者157例，将其中发生单侧胸腔积液患者11例纳入研究。排除标准：存在肺部感染、肺部及胸膜结核、肺部及胸膜肿瘤等疾病者。

纳入的11例患者中，胸腔积液发生于右侧10例，左侧1例。其中女性7例，男性4例，年龄30～65岁之间，平均年龄(55.0±3.6)岁，发生单侧胸腔积液时的透析龄为1～39个月，平均透析龄10个月。原发疾病包括糖尿病肾病5例，慢性肾炎4例，高血压肾病2例。

二、方法

1.胸水引流处理 11例患者均有不同程度的胸闷、气喘、呼吸困难等症状，故在放射性扫描检查前均行胸腔穿刺引流胸水，并行胸腔积液生化检查。

2.放射性核素扫描 显像前准备：检查前2～3 d避免造影剂检查，检查前排空大小便，患者及医护人员穿上防护服，由腹膜透析专职护士在2 000 mL腹膜透析液中加入5 mCi Tc-99m-DTPAsmci，混匀后灌入腹腔，患者于POST位立即进行动态显像(1 min/1F×20)，观察显影剂在胸腔和腹腔的显影情况。

3.放射性核素显像结果判读 (1)阴性：可见腹腔影像，胸腔中未见异常放射性浓聚；(2)阳性：在看到腹膜影像后，还观察到胸腔出现放射性浓聚，并随着时间逐渐增浓，导出透析液后腹腔放射性浓聚变淡，胸腔内放射性持续。

结 果

一、患者诊断与治疗

11例患者中有9例为放射性核素显像阳性，诊断为胸腹瘘，2例为阴性，排除胸腹瘘。9例阳性患者中胸腔穿刺液葡萄糖浓度>40 mmol/L者有8例，1例<40 mmol/L，2例阴性患者胸腔穿刺液葡萄糖浓度均<40 mmol/L。

9例阳性患者暂停腹膜透析治疗1个月，1个月后重新从半卧位低剂量腹膜透析开始(500 mL)并逐渐增加腹透液剂量至恢复持续性腹膜透析。其中4例患者未再出现胸腔积液及胸闷、气喘等不适，剩余5例患者中有2例给予胸腔注射滑石粉，2周后再行腹膜透析治疗，未出现胸腹瘘，3例患者因行腹膜透析后再次出现胸腔积液改行长期血液透析治疗。2例阴性患者通过输注白蛋白、加强利尿、增加超滤等治疗后胸腔积液消失，临床症状完全缓解。

二、患者核素扫描影像学特点

胸腹瘘患者腹腔注射Tc-99m-DTPAsmci后随着时间推移，在看到腹膜影像后，可观察到胸腔出现放射性浓聚(图1)，而阴性患者仅可见腹腔影像，胸腔中未见异常放射性浓聚(图2)。

注：随着时间推移，在看到腹膜影像后，可观察到胸腔出现放射性浓聚

注：非胸腹瘘患者仅可见腹腔影像，胸腔中未见异常放射性浓聚

讨 论

胸腹瘘是腹膜透析患者最严重的的并发症之一[3]，1967年国外学者首次报道了腹膜透析相关性胸腹瘘，是由腹膜腔内的液体经胸膜瘘进入胸腔引起胸腔积液，从而导致咳嗽、胸闷、呼吸困难等一系列临床症状[4]。其发生率约为1.6%～6%，女性多于男性，好发生于右侧。胸腹瘘的发病机制可能与患者膈肌纤维存在先天或后天性的部分缺陷、淋巴回流及胸腹膜压力差有关[5]。

既往对腹膜透析胸腹瘘的诊断多采取胸水生化成分鉴定、腹腔注射亚甲兰、胸部X线平扫、CT或MRI腹腔造影等检查[6]。一般认为胸水中葡萄糖浓度>40 mmol/L或胸水葡萄糖浓度大于血糖浓度2倍以上时可考虑诊断为胸腹瘘，但胸水葡萄糖浓度受腹膜透析液浓度、血糖和胸-腹膜渗漏率的影响，而且近年来使用麦考糊精腹透液的患者增多，因此很多学者认为通过胸水生化成分来诊断胸腹瘘是不可靠的[7]。在本研究中，9例放射性核素扫描显示为阳性的患者，有1例患者胸水葡萄糖浓度<40 mmol/L，考虑与患者膈肌破损面积较小，胸腔积液存在时间较长有关。腹腔注射亚甲蓝法操作简单，但敏感度低，还可引起化学性腹膜炎导致腹膜透析失败且患者常有难以忍受的疼痛[8]，X线检查诊断准确率低，而CT和MRI腹腔造影需要多层成像且所用的碘造影剂可能导致过敏反应，对残余肾功能也可能有损害。

放射性核素显像是放射性示踪原理与放射性探测成像技术结合而成的一种医学影像，放射性核素及其标记物在肿瘤、心血管系统和神经系统疾病中的体内诊断价值已被临床广泛认可[9]。在肾脏方面，放射性核素动态显像法可用来测量肾小球滤过率，也有学者利用此方法来诊断腹膜透析患者合并腹膜阴囊瘘，证实此方法具有较高的敏感度，且安全、无创、操作简单[10]。也有研究认为放射性核酸显像还可以很好地实时观察核素从腹腔到胸腔的浓聚过程，大致了解膈肌缺损部位及缺损的大小，为临床处理提供依据。

除了诊断胸腹瘘外，放射性核素扫描在鉴别胸腹瘘原因时，也可提供帮助。有文献报道，在行此检查时如果在短时间内(几分钟到十几分钟)胸腔即出现异常放射性浓聚，说明患者存在异常交通口的可能性较大，短时间内即使通过改变体位亦难见胸腔异常放射性浓聚，延迟显像后，胸腔出现放射性分布，应高度怀疑淋巴过载导致胸腹瘘[11]。本研究中11例患者均是在腹膜透析液中灌入Tc-99m-DTPAsmci后立即显像，但是对于阴性患者，没有进行延迟显像以排除淋巴过载导致的胸腹瘘，在以后的工作中需要加以改进。

因腹膜透析合并胸腹瘘的发生率低，本研究纳入的样本量较小，放射性核素显像对腹膜透析合并胸腹瘘的诊断价值还有待进一步验证。