糖尿病肾病和非糖尿病肾病腹膜透析患者容量负荷及营养状态分析

白田丽 于青 朱冰冰 王云满 王浩

200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院(白田丽，朱冰冰，王云满，王浩)；200080 上海，上海交通大学附属第一人民医院(白田丽，于青)

随着人口老龄化及预期寿命的延长，高血压和糖尿病(diabetes mellitus，DM)发病率的增高，当前全球终末期肾病(ESRD)患者的数量正在增加。因供体肾脏的短缺，透析仍是救治ESRD患者的主要替代疗法。根据最近估计，全世界有超过272 000人接受腹膜透析(PD)，占世界透析人口的11%[1]。上海市透析登记显示,新增透析患者中，糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)占19.5%，仅次于慢性肾小球肾炎，居第二位，并且绝对数量逐年增加[2]。在独立于透析方式的情况下，DKD患者的临床结局较非糖尿病肾脏疾病(non-diabetic kidney disease，NDKD)患者差[3]。本研究共纳入我科116例PD治疗满1年的患者进行回顾性分析，根据原发病是否为DM分为DKD组和NDKD组，观察两组患者治疗后不同阶段容量负荷及营养指标变化情况，明确PD治疗效果及两组间疗效差异，为更好的临床管理提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象及分组

选择2010年1月至2019年8月在上海中医药大学附属普陀医院肾内科接受PD治疗的患者为研究对象。入选标准：(1)年龄为18周岁以上；(2)技术生存时间≥12个月；(3)签署知情同意书者。排除标准：不遵从医生PD及用药处方，不接受规律随访者。共116例患者入选本研究，根据原发病是否为DM分为DKD组和NDKD组[4]，其中DKD组42例(36.21%)，NDKD组74例(63.79%)。

二、方法

1.治疗方法 全部入选患者采用美国百特公司生产的低钙PD液，入组前制订个体化透析处方。治疗模式包括持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)和间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)。CAPD模式为每日交换透析液3～5次，总剂量6～10 L，每袋透析液白天在腹腔内留置3～4 h，晚上留置10～12 h，IPD透析剂量同CAPD，透析只在白天进行，夜间不留腹。所有患者均在医生指导下接受肾病一体化治疗，应用改善贫血、改善钙磷代谢、调节血脂、降血压等药物。

2.资料收集 收集患者一般资料以及PD模式、透析液浓度及剂量、24 h超滤量、24 h尿量、血压、水肿情况、服用降压药种类等临床资料，收集PD治疗前及治疗1、3、6、12月后的肝功能、脑钠素(brain natriuretic peptide，BNP)等实验室检查指标，进行组内纵向比较及组间横向比较。

三、统计学处理

结 果

一、DKD组和NDKD组基线资料比较

本研究共纳入116例患者，其中DKD组42例(36.21%)，男性31例(73.81%)，平均年龄(62.8±8.6)岁；NDKD组74例(63.79%)，男性49例(66.22%)，平均年龄(66.7±13.8)岁。NDKD组包括慢性肾小球肾炎58例，高血压肾病6例，梗阻性肾病4例，IgA肾病2例，狼疮肾炎1例，局灶节段硬化性肾小球肾炎2例，其他1例，其中有13例患者合并DM，均经过临床或病理诊断排除了DKD致终末期肾病可能。两组间年龄及性别比例、进入透析时血红蛋白及炎症指标C反应蛋白、合并心脑血管疾病并发症的比例均无显著差异(P>0.05)。(表1)

表1 DKD组和NDKD组基线资料比较

二、PD治疗剂量及24 h超滤量、24 h尿量比较

纵向比较:DKD组及总研究人群的PD治疗剂量在透析6～12月后较透析1月后明显增加(P<0.05)，NDKD组则无显著性差异(P>0.05)；DKD组、NDKD组及总研究人群的24 h超滤量均显示出透析12月后较透析1月后显著增加(P<0.05)；PD治疗开始至透析12月后,DKD组、NDKD组及总研究人群24 h尿量均比基线时减少(P<0.05)，并呈逐步减少趋势。(表2)

组间横向比较：DKD组进入透析3～12月后PD治疗剂量均高于NDKD组(P<0.05),24 h超滤量则无显著性差异(P>0.05)；在PD 治疗1～6个月时DKD组与NDKD组24 h尿量比较,差异无显著性(P>0.05)，透析12月后DKD组24 h尿量明显少于NDKD组(P<0.05)。(表2)

表2 两组患者PD治疗剂量及24 h超滤量、24 h尿量比较

三、容量负荷相关指标比较

纵向比较:PD治疗后DKD组BNP、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)无显著变化(P>0.05)；NDKD组BNP无显著变化(P>0.05)，透析6月后SBP较基线值降低(P<0.05)，透析1月后DBP较基线值降低，透析12月后DBP较透析1月、6月后降低(P<0.05)；总研究人群BNP无显著性变化(P>0.05)，透析6月后SBP及DBP较基线降低(P<0.05)。(表3)

组间比较:在基线及透析各时段两组间BNP、SBP无显著差异(P>0.05)；DKD组的DBP在透析1月后时高于NDKD组(P<0.05)；DKD组的水肿发生率在透析12月后时高于NDKD组(P<0.05)。(表3)

表3 两组患者容量负荷相关指标比较

四、需服用降压药种类比较

纵向比较：DKD组及NDKD组基线及透析各时段需服用降压药种类无差异，总研究人群则显示出透析6月后时服用降压药种类较基线时显著增多(P<0.05)。(表4)

组间比较：基线及透析各时段两组间服用降压药种类无显著性差异(P>0.05)。(表4)

表4 DKD组、NDKD组和总人群服用降压药种类比较

五、营养状态指标比较

纵向比较:DKD组透析1月后血清白蛋白(Alb)较基线值降低(P<0.05)，NDKD组及总研究人群透析1～12月后Alb均较基线值降低(P<0.05)，由此推测PD后患者Alb进一步丢失。(表5)

组间比较:在基线及透析1月、3月后DKD组Alb低于NDKD组(P<0.05)，透析6月后两组间则无显著性差异(P>0.05)；基线及透析12月后时DKD组血清总蛋白低于NDKD组(P<0.05)。(表5)

表5 DKD组、NDKD组和总人群营养状态相关指标比较

讨 论

当前临床医生最关注的是PD治疗的DKD患者的容量负荷和营养状态，因为这会影响患者的生存质量和生存率。临床工作中准确判断PD患者的容量负荷状态十分重要。然而，目前尚无判断透析患者容量负荷的金标准。血压、水肿状态等可以显性反映患者的容量状态,在实际临床工作中，定期拍摄胸部X光片观察患者心胸比例、肺部听诊有无湿啰音、超声检查下腔静脉内径、监测患者短期内体质量变化情况等等都可以反映体内的容量负荷状态[5]。收缩压升高和容量超负荷与透析患者的病死率增加相关，尤其在PD患者中，容量超负荷十分常见，并且可能在透析治疗开始之前已经存在，年龄、糖尿病和男性是PD患者容量超负荷的危险因素[6]。DKD患者易处于更高水平的容量超负荷，并且容量控制对于进入透析的DKD患者而言更加困难[7-8]。一方面DKD患者因为口渴多饮，液体摄入量增多；另一方面为减轻容量负荷，临床医生往往通过增加透析液治疗剂量和(或)增加透析液浓度以增加超滤量，方案调整后，患者血糖可能会进一步升高，加重了口渴多饮症状，进一步加重容量超负荷。糖尿病患者因血糖升高引起的高渗状态引起血管加压素上调，而致容量超负荷，在NDKD患者中，使用高渗腹膜透析液交换也可诱发高血糖。因此，加强控制血糖对控制容量负荷十分重要。除此之外，DKD患者经腹超滤能力较低，也易致容量超负荷[8]，利尿剂的使用不利于纠正容量超负荷，反而可能易致充血性心力衰竭[9]。本研究中，DKD组从透析1月后开始PD治疗剂量均高于NDKD组，24 h超滤量则无显著差异，至透析12月后DKD组24 h尿量明显少于NDKD组，水肿发生率高于NDKD组，从而证实了DKD组更易处于容量超负荷状态，并且需要更大的PD治疗剂量，同时残余肾功能下降更快。

80%的PD患者合并有高血压[10-11]。容量负荷过多以及水盐摄入过多是造成PD患者高血压的主要原因，且随之带来的心血管疾病并发症对不良临床结局有显著贡献，也是导致患者死亡的最常见原因[12-13]。为降低患者发生心血管并发症的危险性，控制高血压显得尤为重要。本研究纳入的PD人群进入透析时平均SBP为(145±19)mmHg，需服用(1.5±0.7)种降压药，透析6月后则需要服用更多的降压药来控制血压，平均为(1.8±0.8)种，控制SBP在(138±20)mmHg。此外，残余肾功能的丧失亦被认为是心血管事件发生的危险因素，与死亡率和心血管死亡率增加相关[14]。对DM患者来说，无论是否合并肾脏损害，其心血管系统的患病率均非常突出，透析以后更是如此。心血管疾病的危险因素包括心脏病家族史、高血压、高脂血症、血糖控制不理想、血小板黏附性增加、血液纤维蛋白原增高以及不良生活方式(如吸烟、运动减少)等等。透析患者相对普通患者而言，除与这些因素关系密切外，还合并了触发或加重心脏损害的其它因素，如：肾性贫血导致心输出量增加；继发性甲状旁腺功能亢进导致左心室功能紊乱；代谢性酸中毒及高钾血症导致心脏传导及收缩力异常；细胞外液增加导致心脏前负荷加重等。以上因素均会使心脏长期处于高负荷状态，进而出现心室扩张、肥厚、心肌收缩力下降、心脏功能衰竭等。高血压是DKD的一个危险因子，严格控制血压可降低任何一个与DM相关的终点事件(即心肌梗死、脑卒中等并发症)，降低比例达24%，故在DKD患者中严格控制血压显得尤为重要[15]。

蛋白质能量营养不良在接受PD治疗的患者中普遍存在，发生率约为30%～51%[16-17]，是PD技术失败的重要原因，不仅影响患者生活质量，也是导致患者死亡和发生其他并发症的重要原因之一。营养状况评估方法较多，包括人体测量及生化指标等，其中人体测量包括实际体质量小于理想体质量的80%，肱三头肌皮褶厚度小于正常值90%，臂中肌周径小于正常值90%，生化指标包括Alb<40 g/L，血清前白蛋白<30 mg/dL，胆固醇<150 mg/dL，转铁蛋白<200 mg/dL，满足前述血生化指标降低、体质量减少、肌肉减少及蛋白质能量摄入减少中的3条即可诊断为蛋白质能量营养不良[18]。临床上评估营养状况最常用的指标是Alb[19]。PD患者每天丢失蛋白质10～20 g，这其中白蛋白约4～7 g，发生急性炎症时蛋白质丢失会明显增加，从而使Alb进一步下降，腹膜的高转运状态是经腹膜透析液丢失过多蛋白质的独立危险因素[20]。除此之外，DKD患者代谢性酸中毒、胰岛素抵抗及与自主神经功能障碍相关的胃排空延迟等等都可造成营养不良。我们的研究中在基线至透析3月后时DKD组Alb低于NDKD组(P<0.05)，透析6月后两组间则无显著差异(P>0.05)，考虑其原因可能为PD治疗6月后DKD组尿量减少，从尿中丢失蛋白质减少，故与NDKD组差距缩小。纵向比较显示，DKD组透析1月后Alb较基线值降低(P<0.05)，NDKD组及总研究人群透析后各时段Alb均较基线值降低(P<0.05)，由此也证实了PD治疗会致Alb进一步丢失，加重营养不良，与近期研究一致[20]。Alb不仅代表患者的营养情况，其水平的降低也是一种慢性炎症状态的征兆[21]，并且可以间接增加心血管事件发生的风险。Alb降低已被证实是PD患者发生PD相关性腹膜炎的一个显著危险因素[22-24]。透析后低蛋白血症也被证实为老龄PD患者死亡的独立危险因素[25]。

综上所述，临床医生需根据患者体液潴留、血压、体质量增加和其他因素制定合理的PD方案，指导患者精心控制液体及钠盐摄入量，适当使用艾考糊精透析液，尽量避免腹膜暴露于生物不相容的溶液，制定适应腹膜转运特征的PD方案，是实现长期控制PD患者容量超负荷的一线治疗策略，有利于提高技术生存率[26]。另外，需结合临床经验，制定切实可行的评估患者营养状态的方案，并加强支持治疗，从而改善患者生存质量。