血液透析充分性的影响因素分析

高艳 房艳辉 郜同心 郭学娜 任建伟

100012 北京，中国医科大学航空总医院肾内科

根据全国性流行病学调查数据，我国现有3期以上慢性肾脏病(CKD)患者1 900余万[1]，预计到2030年，中国的尿毒症人数将快速增长[2]。透析人数的增加必将带来沉重的社会负担。

血液透析充分性是指通过血液透析能有效清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，使各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，使患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力[3]。影响血液透析充分性的因素众多，报道不一。提高血液透析充分性可减少并发症的发生，改善患者的生活质量与提高生存率，同时获得经济卫生学最佳化。本研究以2019年3月在航空总医院行规律维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者单次血液透析过程中的相关指标为研究对象，探讨影响透析充分性的因素，为进一步精准化制定血液透析处方和提高血液透析质量提供依据。

资料与方法

一、研究对象

采用单中心横断面前瞻性调查的研究方法，选择2019年3月在航空总医院血液净化中心行MHD治疗的109例患者作为研究对象，入选标准：所有患者均稳定透析3个月以上，每周3次规律血液透析。排除标准：患者肢体不健全，或存在感染、恶性肿瘤等高分解代谢疾病及其他活动性疾病。

二、方法

1.收集资料 设计查检表，提前集体培训医护关于表格调查相关信息的收集。在抽血检查当天现场记录患者的性别、年龄、透析时间、透析方式和血管通路类型、透析器、透析过程中泵控血流量(blood flow rate，BFR)、脱水量、干体质量等信息。

2.透析资料 所有纳入患者在治疗过程中透析器均一次性使用，常规采用碳酸氢盐透析液，含糖透析液，低分子肝素或肝素钠抗凝，血液透析患者低通量透析使用威高F16聚砜膜、尼普洛150G醋酸纤维膜透析器，高通量透析使用百特R400 Poly聚醚砜膜透析器、费森FX80及威高HF18聚砜膜透析器，预设透析时间为3.5～4.0 h。透析液钠浓度为138 mmol/L，钾浓度为2.0 mmol/L，钙浓度为1.25、1.5或1.75 mmol/L，透析液温度为35～37 ℃，透析液流速均为500 mL/min。

3.单次血液透析充分性评价指标与标准 Kt/V是目前国际公认的评估透析充分性的指标，被国内外多数临床研究作为评估标准[4]。《中国血液透析充分性临床实践指南》推荐以单次透析尿素清除率代表小分子物质的清除水平，常用指标有：单室尿素清除率(single-pool Kt/V，spKt/V)≥1.2，尿素下降率(urea reduction rate，URR)≥65%[5]。故以测定的spKt/V≥1.2为透析达到充分性的标准，将患者分2组(spKt/V达标组和spKt/V未达标组)，并对2组患者临床资料进行对比分析。

4.透析充分性评价指标计算 于透析前后严格按照取血规范抽取血样本，检测血肌酐、尿素氮水平。计算Kt/V的常用公式为Eaugirdas单室模型公式：Kt/V=-Ln(R-0.08×t)+(4-3.5×R)×ΔBW/BW，其中Ln为自然对数，R为透析后尿素氮与透析前尿素氮的比值，t为透析时间(h)，ΔBW为超滤量(L)，BW为透析后体质量(kg)。残余肾功能定义：24 h尿量>100 mL时，残余肾功能(mL/min)=Cu×V/{[(C0+C1)/2]×t}，其中Cu是透析间期尿中尿素氮浓度，V是透析间期尿液体积，C0是上次透析结束时的血尿素氮浓度，C1是下次透析前血尿素氮浓度，t是透析间期时间(min)。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

本研究共纳入MHD患者109例，其中男68例，女41例，年龄范围23岁～84岁，平均年龄(61.5±13.6)岁。原发疾病为慢性肾小球肾炎37例，糖尿病43例，高血压病10例，痛风7例，马兜铃酸肾病5例，多囊肾病3例，病因不明4例。spKt/V<1.2组中12例患者有残余肾功能，平均残余肾功能为(1.40±1.56)mL/min，spKt/V≥1.2组中20例患者有残余肾功能，平均残余肾功能为(1.40±1.33)mL/min，两组比较差异无统计学意义。患者一般资料及实验室检查指标见表1，两组患者各项指标比较见表2。

表1 109例血液透析患者一般情况及实验室检查

二、血液透析充分性的单因素分析

单因素分析结果如表2所示。发现与血液透析充分性有关系的因素分别为男性、透析相关性凝血、BFR、使用动静脉内瘘作为血管通路、干体质量5个因素(P<0.05)。由于影响透析充分性的危险因素往往是多个因素的综合作用，在单因素分析中部分因素无显著统计学差异，其真实的效应有可能被低估或者掩盖，故将单因素分析中P值放宽到<0.3，以尽可能多的纳入可疑的混杂因素，如糖尿病病史、单次透析时间也被纳入到Logistic回归分析中。

表2 spKt/V达标组与spKt/V未达标组血液透析患者各指标比较

三、Logistic回归的多因素分析

采用多因素Logistic回归分析筛选出性别(OR=4.345，95%CI1.240～15.070，P<0.05)、透析器凝血(OR=5.497，95%CI1.213～27.125，P<0.05)、动静脉内瘘作为血管通路(OR=0.105，95%CI0.012～0.889，P<0.05)和BFR(OR=0.984，95%CI0.969～0.998，P<0.05)是影响透析充分与否的重要因素。相对于女性，男性血液透析不充分的发生风险是女性的4.35倍。透析器凝血是导致透析不充分的因素之一，凝血发生时透析不充分的风险约为未发生凝血者的5.497倍。BFR每增加1 mL/min，发生血液透析不充分相对危险度减少0.984倍。以动静脉内瘘作为血管通路的患者相对于使用中心静脉导管的患者，发生血液透析不充分相对危险度减少0.105。该模型具有统计学意义(χ2=29.549，P<0.01)，模型能够正确分类77.1%的研究对象，并得到判别函数，综合评分=2.368-0.016×BFR+1.469×性别+1.704×透析器凝血-2.255×动静脉内瘘通路。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验：χ2=5.728，P=0.728，进一步说明该公式模型无偏倚，拟合优度较高，此次研究中实际血液透析不充分率与预计不充分的影响因素吻合程度好。(表3)

表3 患者血液透析充分性影响因素的Logistic回归分析结果

四、模型判断

为了检验上文所得判别函数对于患者血液透析充分性的预测价值，根据本研究中109例患者的数据绘制ROC曲线，曲线下面积为0.794(95%CI0.707～0.880，P<0.001)，敏感度为91.18%，特异度为61.86%，表明该模型判别力良好。(图1)

图1 判别函数预测患者血液透析充分性的ROC曲线

讨 论

透析充分性是决定MHD患者生存质量和生存时间的关键影响因素[6-7]。透析患者的预期寿命远低于年龄匹配的正常人群，而提高血液透析充分性可明显减少并发症从而改善远期预后。Kt/V可以通过透析时间、透析频率、透析液流量、透析器和BFR等因素进行调节。

本次研究中我院血液净化中心的MHD患者spKt/V为(1.29±0.21)，基本能达到透析充分的标准。二分类Logistic回归分析显示性别、BFR、透析器凝血和以动静脉内瘘做为血管通路是影响透析充分与否的重要因素，也与既往部分文献报道[8-9]相似。

本研究中男性spKt/V明显低于女性(1.19±0.20vs1.32±0.23，P<0.05)，分析其原因为：男性体型较大，体表面积较大，可能尿素分布容积过高，使spKt/V值较小，说明对于身材高大的患者，容易导致透析剂量不足。要达到目标值，则需要增加透析时间或增大透析器面积，这就要求在临床上对不同患者的透析剂量要进行个体化设定。多项研究显示，透析后体质量与单次血液透析spKt/V值存在负相关性，可能基于容积可变的单室尿素氮模型下，体质量低的患者尿素氮分布更均匀，其尿素氮分布浓度更利于血液透析清除[10-11]。

技术的进步使我们能够在更短的时间内实现透析充分性，如增加血液透析器的表面积，改善血液透析器的配置，增加血液和透析液的流量，并提供更好的监测设备如血容量监测仪和体温监测仪，以防止透析并发症。使用高通量的生物相容性好的透析器，如聚砜膜与聚醚砜合成膜，其超滤性能是标准透析器的2～3倍以上。透析器表面积从1.0 m2提高至2.0 m2，清除率增加约15%。而减少透析膜厚度可减少膜阻抗，获得更大的弥散能力和渗透性，进而提高对小分子和中分子物质的清除，提高透析效能。本中心以高通量透析为主，平均透析器膜面积为(1.7±1.1)m2，故两组患者的透析器膜面积差异无统计学意义，在本研究纳入的患者中，未发现患者透析充分性与透析器膜面积相关。但临床中仍需注意，使用膜面积较大透析器，可增加溶质交换面积，从而提高溶质清除率。故若透析患者无严重心脏疾患，仍推荐使用膜面积较大的透析器以提高透析充分性。本中心也观察到对于Kt/V未达标者，调整透析器可以提高透析充分性。也由此可以看出影响透析充分性的多元性。

尿素的有效清除是由透析器的膜通透性和表面积、血流量、血管通路共同决定的。BFR在许多国家是不同的，而最佳BFR一直不清楚。据观察，将常规BFR从200 mL/min提升至300 mL/min时，清除率增加15%以上，并且可以减少抗凝药使用量，降低出血并发症，促进血中毒素转运，提高透析效能[3]。就BFR单方面因素而言，理论上一般要求每分钟血流量至少达体质量的4倍[12]。日本MHD患者的BFR通常为200 mL/min，BFR为250 mL/min的患者占18%[13]。DOPPS报告显示，对于Kt/V的贡献方面，其中BFR对K的贡献更大，治疗时间占总Kt/V的比例很小(2%～3%)[14-15]。还有研究发现，在老年、男性、糖尿病、使用动静脉内瘘和低通量透析膜的患者中，采用较高的BFR来优化透析充分性，可显著提高患者的生存效益[16]。较高的BFR是获得溶质清除目标所必需的，当透析时间短或频率低时，高BFR变得更重要。本研究对spKt/V≥1.2和spKt/V<1.2两组进行比较，发现两组间在BFR及BFR/体质量方面差异有统计学意义(P<0.05)，spKt/V≥1.2组BFR/体质量均显著高于spKt/V<1.2组，(3.5±0.5vs4.2±0.8，P<0.01)。由于老年患者较多、心血管功能下降及糖尿病患者对体外循环耐受性差异及血管通路条件等，部分患者BFR达不到要求，造成透析不充分。故对不同体质量的血液透析患者，在透析器、血管通路及透析液流量等其他影响因素相对不变时，当发现血液透析不充分(spKt/V<1.2、URR<65%)时，应检查是否由于血流量不足造成。适当上调BFR可显著改善透析充分性，尤其是对于体质量较大患者，随着BFR的增加，URR及spKt/V明显提高且达标率增加。

本研究发现，透析器凝血是透析充分性的影响因素(OR=5.497，95%CI1.213～27.125，P<0.05)，透析器内凝血常与患者高凝及抗凝剂量不足有关，可导致有效膜面积下降，血室内容量降低，降低溶质清除率。

在相同的透析器、透析时间内，也应重视血管通路血流量不足造成的负面影响。有研究指出，提高BFR和治疗时间，同时减少中心静脉导管的使用，将大大提高Kt/V≥1.2患者的比例，从而提高生存率[17]。本研究中，spKt/V≥1.2的患者中动静脉内瘘使用率为85.33%，远远高于spKt/V<1.2患者的67.65%(P<0.05)，Logistic回归分析显示动静脉内瘘是患者透析充分性的保护因子(OR=0.105，95%CI0.012～0.889，P<0.05)，与上述文献报道基本一致。

在美国，BFR超过400 mL/min的患者占MHD患者的83.6%。在加拿大和其他欧洲国家BFR≥250 mL/min的患者占98%[18]，欧洲患者BFR一般为326 mL/min[19]，而动静脉内瘘/中心静脉导管患者比例相似，他们的spKt/V几乎相同。分析这种差异,是由残余肾功能造成的。欧洲24 h尿量超过200 mL的患者占72%，而北美24 h尿量超过200 mL的患者只有47%。残余肾功能在中分子毒素清除中起着重要作用，可提高透析充分性及降低病死率，进一步说明Kt/V受多因素的影响。本研究两组残余肾功能虽差异无统计学意义，达标组残余肾功能仍高于未达标组，提示残余肾功能的保护是非常重要的。

MHD患者每周透析总时间和透析频率是影响患者清除溶质充分性的重要因素。透析时间延长，透析次数增加，Kt/V增高。本研究两组患者单次透析时间并无明显统计学差异，分析本研究患者透析充分性的差别主要在于透析次数，而不在于单次透析时间。

综上所述，MHD患者透析充分性影响因素众多，本研究提示性别、血液透析中凝血、透析BFR及使用动静脉内瘘作为血管通路与患者透析充分性有显著地影响。本研究由于入组患者数量有限，尚需进一步扩大样本量，开展区域性协作的多中心血液净化研究。