血液净化股静脉无涤纶套导管感染的危险因素分析

安娜 曾丽花 陈汝满 贺纪清 白亚飞 徐明芝 王春莉 李洪

570311 海口，海南省人民医院(海南医学院附属海南医院)血液净化中心

随着血液净化技术的广泛应用，中心静脉置管成为患者建立血管通路的重要选择。它具有简便、快捷、易操作、损伤小、成功率高、血流量充足等特点，被广大医务工作者和患者接受。但中心静脉置管易于并发导管相关感染(catheter related infection，CRI)，不仅增加医疗费用，而且严重者可危及生命。本研究对海南省人民医院血液净化中心以股静脉无涤纶套导管为血管通路的血液净化治疗患者进行观察分析，对CRI的危险因素进行探讨，以期为制定预防CRI对策提供依据。

资料与方法

一、研究对象

本研究纳入海南省人民医院2015年4月至2017年2月经皮股静脉留置双腔导管行血液净化治疗的252例患者，其中男155例，女97例，平均年龄(52.8±17.8)岁。包括慢性肾脏病5期203例，急性肾损伤49例；病因为糖尿病肾病71例，非糖尿病肾病181例。

二、方法

1.收集资料 收集患者的一般资料(导管留置时间、年龄、基础疾病及临床使用抗生素情况等)和实验室检查指标(患者置管前血红蛋白、白蛋白、球蛋白水平等)。

2.治疗 252例患者的置管手术严格按无菌操作规程，选取股静脉在彩超引导下应用Seldinger技术行中心静脉置管，使用ARROW、昊朗无卡夫环双腔血液透析导管。置管后每次血液净化治疗前后用安尔碘消毒液消毒穿刺部位，然后敷上无菌纱布或敷料。每次治疗后用肝素盐水(1 000 U/mL)封管。

3.CRI判断标准 CRI包括导管细菌定植、导管出口感染(catheter related limited infection，CRLI)、导管相关血流感染(catheter related blood infection，CRBI)。(1)CRBI：患者在治疗期间出现寒战、发热、中毒症状，除外其他部位感染，导管口分泌物培养和(或)导管血培养细菌阳性和(或)拔除的导管细菌培养阳性，拔除导管并治疗后退热。(2)CRLI：导管出口有红、肿、热、痛，伴分泌物，无寒战、发热、中毒症状，导管口分泌物培养阳性。(3)导管细菌定植：经导管尖端培养有细菌生长，但置管部位无红、肿、热、痛等感染症状，无分泌物。

4.分组 按导管感染程度，将所有病例分成3组：无感染者为A组，局部感染(出现导管细菌定植或CRLI)者为B组，出现CRBI感染者为C组。

三、统计学处理

结 果

一、患者一般资料及导管感染情况

252例患者的导管留置时间为2～151 d，平均留置天数为(25.1±22.3)d，总留置天数为6 332 d。拔管原因包括：临床怀疑导管感染、导管阻塞、局部皮肤感染、治愈出院或死亡、内瘘成熟、使用带cuff导管、转腹膜透析。对于拔管患者全部在无菌操作下行导管尖端培养。

结果显示，细菌培养阳性者49例，即发生CRI 49例(19.4%)，其中CRBI 18例(7.1%)，CRLI 10例(4.0%)，导管细菌定植21例(8.3%)。CRI发生率为7.74/1 000导管日，其中，CRBI发生率为2.84/1 000导管日，CRLI发生率为1.58/1 000导管日，导管细菌定植发生率为3.32/1 000导管日。(表1)

表1 患者一般资料及导管感染情况

二、三组患者一般资料比较

针对三组患者的性别、年龄、原发病、病种、导管留置时间、置管季度、抗生素使用情况及激素使用情况进行分析。发现三组之间男性的CRI发生率高于女性，差异存在统计学意义(P<0.05)，但每两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；三组之间慢性肾脏病5期与急性肾损伤患者的CRI发生率比较，差异存在统计学意义(P<0.05)，但每两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；患者在置管前3天内及置管期间使用抗生素与未使用抗生素的患者比较，其CRI发生率的差异存在统计学意义(P<0.05)，且A组与B组之间的差异存在统计学意义(P<0.05)。(表2)

表2 三组患者一般资料比较

三、三组患者实验室检查指标比较

对患者实验室检查指标进行方差分析，发现三组患者的血红蛋白、球蛋白、总蛋白差异无统计学意义(P>0.05)；白蛋白在三组之间的差异存在统计学意义(P<0.05)，且A组与C组之间的差异存在统计学意义(P<0.05)。(表3)

表3 三组患者实验室检查指标比较

四、Logistic回归分析

以患者是否发生CRI为因变量，对影响CRI的因素进行Logistic回归分析。结果显示，CRI的发生与性别及病程中是否使用抗生素有关，男性(OR=2.71，95%CI1.218～6.033，P<0.05)和病程中没有使用抗生素(OR=2.22，95%CI1.086～4.540，P<0.05)是CRI的发生的危险因素。(表4)

表4 导管感染多因素Logistic回归分析

讨 论

血管通路是血液透析患者的生命线。患者首选的血管通路是动静脉内瘘，但在动静脉内瘘失功或未成熟，或其他急诊治疗情况(如急性肾衰竭、合并高血钾、急性左心衰等)需要急诊透析时，深静脉置管就成为血液透析患者的重要选择。深静脉置管可以选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，但在急诊治疗时最多选择的是股静脉临时导管[1]。CRI是中心静脉置管常见的并发症之一。随着血液透析患者人数的增加，CRI的发生也随之增加，严重的CRI可危及生命。为减少并发症的出现，各种指南均不建议长时间使用无涤纶套导管，但实际情况有所不同。

本研究中进行无涤纶套导管置管术的252例患者中发生CRI共49例(19.4%)，其中发生CRBI 18例(7.1%)、CRLI 10例(4.0%)、导管细菌定植21例(8.3%)。与其他研究中关于股静脉无涤纶套导管的感染率为17.6%～22.0%的结果一致[2-4]。本研究中细菌定植在CRI中占比最高。细菌定植是指分离出细菌但无感染症状，当机体防御机能不良时，可能会进一步出现定植菌感染的临床症状。血液透析患者多合并有严重的系统性疾病，机体免疫功能低下，是发生感染的高危人群，易于从定植发展到血流感染阶段。因此，需要重视无临床症状的导管感染情况。

本研究发现，随着导管留置时间的增加，导管感染率呈增长趋势。留置时间<14 d以内者，CRI发生率为15.2%；留置时间≥14 d者，CRI发生率增加为22.2%。Weijmer等[5]研究发现无涤纶套导管留置1周后，感染率呈指数增加。同样，马靓等[6]研究提示股静脉导管留置时间越长，穿刺部位细菌定植数及导管尖端细菌培养阳性率越高。但本研究中导管留置时间在三组之间差异无统计学意义。可能与本中心采取导管集束化管理有关，在置管时医生采取严格无菌操作并在彩超引导下进行手术，减少置管处皮肤的反复穿刺；在导管使用期间，不断强化无菌观念，护士严格进行消毒，减少导管口在空气中的暴露时间，并做到及时处理伤口，尽量保持伤口干燥。已有研究发现导管相关感染除了与患者本身的疾病情况有关外，也与置管时或导管留置期间医护人员手卫生及无菌操作有关[7]。

在之前的研究中发现，CRI发生的危险因素除了导管使用的时间外，还包括糖尿病、低血红蛋白及白蛋白水平等因素[8-11]。在本研究的单因素分析中，三组之间白蛋白水平差异存在统计学意义(P<0.05)，与其他研究一致，考虑患者的营养状态与CRI发生有关。但在多因素Logistic回归分析中，提示白蛋白水平不是CRI发生的影响因素(P>0.05)。糖尿病患者的高糖状态可减弱白细胞的化学趋化和吞噬作用，降低补体水平，使患者的免疫功能降低,易于发生CRI[12]。但本研究发现，原发病为糖尿病的患者比例在三组之间差异无统计学意义(P>0.05)，与方帆等[13]的研究一致，可能与研究人群血糖水平有关。而且在本研究中未发现血红蛋白水平在三组之间的差异存在统计学意义(P>0.05)。

在本研究的单因素分析中未发现三组患者在年龄方面存在统计学差异(P>0.05)，多因素Logistic回归分析显示年龄不是CRI发生的影响因素(P>0.05)。在本研究中发现CRI发生率与性别有关，女性(OR=0.369，P<0.05)是CRI的发生的保护因素。但其他有关CRI的研究中均未提示与性别相关。本研究所得结果是否与样本存在偏倚有关，仍需更大样本进一步研究。

本研究将所有患者按置管前及带管期间使用抗生素(因合并其他部位感染而使用抗生素)情况分成两组进行分析，试图研究抗生素在CRI中的作用。结果发现使用过抗生素治疗的患者CRI发生率明显低于未使用抗生素的患者。皮肤表面约80%的常居微生物位于皮肤角质层最外5层细胞中，剩下的20%在表皮层、皮脂腺和毛囊。虽然大多数的微生物都可在术前皮肤消毒时消除，但在血管置管时仍然会在导管顶端和外表黏附细菌。少量细菌的黏附就可以形成细菌生物膜，仅在12 min内，细菌可以上调产生多聚蛋白质和多糖的基因，多聚蛋白质和多糖可促进细菌牢固地黏附于表面或细菌间互相黏连[14]。因此，合理使用抗生素可以降低导管感染率。

总之，改善患者的营养状态，合理使用抗生素及导管集束化管理(如加强环节管理，置管时强调严格无菌操作，提倡超声引导下穿刺尽量减少穿刺次数；加强导管日常护理，及时换药，保持置管局部干燥；尽量缩短导管接口在空气中的暴露；尽量缩短导管留置时间等)，可减少导管感染发生，减少患者治疗费用，改善生活质量。