2018年度武汉地区老年维持性血液透析患者血管通路调查分析

费世枝 熊飞 李红兵 吴爱纯

430022 武汉，武汉市第一医院血液净化中心(费世枝，熊飞，李红兵，吴爱纯)；430022 武汉,武汉市血液透析质量控制中心(熊飞)

血管通路是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命线，血管通路的好坏决定MHD患者的透析质量，直接影响患者的生存质量。随着我国老龄化进程的推进和MHD患者预期寿命的延长，老年MHD患者的比例也越来越大，2017年一项研究发现60岁以上老人占所有MHD患者的58.6%[1]，老年患者也是ESRD人群中增长最快的部分[2]，对武汉地区44个血液透析单位的MHD患者的调查发现，老年MHD患者占54%。老年患者因外周血管条件差、合并多种基础疾病、心脏功能减退等多种原因，其血管通路的选择一直是困扰临床的一大难题，本研究对武汉地区老年MHD患者的血管通路进行调查分析，旨在为老年MHD患者血管通路的选择提供参考。

资料与方法

一、研究对象

此次研究纳入的对象为2018年1月1日至2018年12月31日武汉地区44个血液透析单位的2 166例老年MHD患者作为老年组。纳入标准：年龄≥60岁且行规律血液透析≥3个月的患者。排除标准：各种原因引起的急性中毒和急性肾损伤者。纳入患者的年龄区间为60～92岁，平均年龄(69.6±7.1)岁。其中男性1 313例(60.62%)，女性853例(39.38%)，透析龄3个月至18年，透析龄中位数为2.58年。原发病包括继发性肾小球疾病1 146例、原发性肾小球疾病728例、遗传性及先天性肾病44例、泌尿系感染和结石31例、肾小管间质疾病15例、移植肾丧失功能8例、泌尿系肿瘤6例、急性肾衰竭5例、肾脏切除术后4例、原发病不详179例。另外纳入1 844例年龄<60岁的MHD患者作为非老年组。

二、研究方法

收集MHD患者的一般资料包括患者的血管通路、性别、年龄和透析龄等，数据来源于武汉市血液透析质量控制系统(http：//qc.xuetou.net.cn/qc-web)，笔者经武汉市血液透析质量控制中心同意下载2018年度部分数据。数据经笔者和质控中心1名医生以及系统工程师进行整理核对，去掉重复病例和资料严重不全或不实的病例，后经两人双向核对录入excel表格建立数据库进行统计分析。

对老年组和非老年组MHD患者血管通路的分布情况进行比较，并对老年组MHD患者中不同性别、不同年龄、不同透析龄患者的血管通路分布情况进行分层比较。

三、统计学方法

结 果

一、MHD患者血管通路的分布

我国2014年血液透析用血管通路专家共识中建议MHD患者血管通路的比例为：动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)>80%，移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG)>10%，带隧道带涤纶套导管(tunneled cuffed catheter，TCC)<10%[3]，但此专家共识并未区分老年人和年轻人。武汉地区老年MHD患者血管通路的分布情况与专家共识推荐的比例有较大差别，突出表现为AVG比例只占0.65%，TCC占比达26.36%(表1)。其中1例为动静脉直接穿刺的患者在本文之后的血管通路分析均不涉及。

表1 老年MHD患者的血管通路分布

二、老年和非老年MHD患者血管通路分布情况比较

老年组和非老年组MHD患者血管通路构成比较见表2。结果显示，老年组AVF的比例显著小于非老年组(P<0.01)，老年组TCC的比例显著大于非老年组(P<0.01)。而两组患者AVG和NCC的构成差异没有统计学意义(P>0.05)。

表2 老年组和非老年组MHD患者血管通路的比较 n(%)

三、不同性别的老年MHD患者血管通路分布情况比较

老年男性和女性MHD患者血管通路构成比较见表3。结果显示，老年男性MHD患者AVF的比例大于女性(P<0.01)，老年男性MHD患者TCC的比例小于女性(P<0.01)。而老年男性和女性患者AVG和NCC的构成比差异没有统计学意义(P>0.05)。

表3 不同性别MHD患者血管通路的比较 n(%)

四、不同年龄分层的老年MHD患者血管通路分布情况比较

不同年龄分层的老年MHD患者血管通路构成比较见表4，结果显示，老年MHD患者AVF的比例与年龄呈负相关(P<0.01)，TCC的比例与年龄呈正相关(P<0.01)，而AVG和NCC的比例与年龄无相关性(P>0.05)。

表4 不同年龄区间MHD患者血管通路的构成 n(%)

五、不同透析龄分层的老年MHD患者血管通路分布情况比较

原数据中透析龄15年以上的患者血管通路重有2例患者血管通路为TCC，1例患者为NCC，对3例患者进行验证后得知2例使用TCC的患者均为1年内血管资源耗竭由AVF转换为TCC，1例使用NCC患者为1月内行2次内瘘手术成熟期用NCC过渡，修正后15年以上患者AVF比例为100%，但也不能排除还有其他患者有血管通路类型的更改。不同透析龄分层的老年MHD患者血管通路构成比较见表5。结果显示，老年MHD患者AVF的比例与透析龄呈正相关(P<0.01)，TCC的比例与透析龄呈负相关(P<0.01)，而AVG和NCC的比例与透析龄无相关性(P>0.05)。

表5 不同透析时间MHD患者血管通路的构成 n(%)

讨 论

一、武汉地区老年MHD患者血管通路的分布特点

近些年，我国MHD患者的血管通路的选择均以我国2014年血液透析用血管通路专家共识为参考，与该共识推荐的目标值相比，武汉地区老年MHD患者的AVF和AVG占比过低，尤其是AVG的比例为0.65%，距离10%的目标较远，而TCC占比为26.36%，远高于专家共识推荐的10%。目前世界各地的血液透析血管通路专家共识和指南都倡导“内瘘第一”原则，但各专家共识和指南均未对老年人这个特殊人群做出详细的要求，武汉地区老年MHD患者AVF的比例(69.11%)较发达国家日本[4](91.4%)、韩国[5](81.7%)等有一定差距。武汉地区的血管通路现况与发达国家和地区相比，突出体现在AVG和TCC的比例差距，鉴于这两种血管通路相近的适用范围，两者是此消彼长的关系。有研究指出当AVF因为不能成熟或者严重并发症无法使用时，AVG是首选的血管通路[6]。而武汉地区AVG的比例非常低，与武汉地区的血管通路手术水平和患者的经济水平有较大的关系，武汉地区血管通路手术的整体水平不强，主要以肾科医生为主，极少医院能够组建多学科合作的血管通路团队，能够开展AVG手术的医院也不多，这严重的限制了AVG的推广，另外AVG耗材价格昂贵，从一两万到十几万不等，且不在医保可报销的范围，因此很多患者倾向于选择价格较低的TCC。这种情况在我国属于普遍现象，考虑到这一点，我国今年最新版的血液透析用血管通路专家共识在第一版的基础上取消了AVG的推荐目标值，不再将AVG的比例作为评价一个透析中心血管通路水平的指标[7]。

与非老年组相比，老年组MHD患者AVF比例减少，TCC比例增多；AVF的比例与年龄呈负相关，TCC的比例与年龄呈正相关。老年人AVF的低使用率与自身的生理特点有关，有调查显示，60岁以上的老年人平均患病2～3种，常伴发糖尿病、血管炎、心力衰竭等[8]。这些基础疾病使得老年患者AVF的构建比年轻人更加困难，而随着年龄增长,血管解剖学的改变使患者动脉粥样硬化和血管钙化的发病率增加，同时心功能的减退使老年患者高血压和低血压的发病率增加，又使老年患者的AVF需要更长的成熟时间且有更大的失功风险[9-10]。Lazarides等[11]对13个队列研究进行Meta分析也证实，年龄是AVF成熟的独立影响因素。而老年人的高TCC使用率与AVG的使用减少、患者的偏好和医生的导向有关，很多患者更加关注的是TCC的便利性，包括更少的出血、无穿刺和更好的外观[12]。此外，一些患者在选择TCC作为血管通路后更愿意维持现状而不愿意转换到推荐的AVF或AVG，特别是如果他们没有经历或者淡化TCC的并发症时[13]。也有部分研究认为TCC可能更适合老年MHD患者，加拿大一项观察性队列研究发现，年龄是导管相关性菌血症的保护因素，可能的机制包括细菌较低的定植成功率、老年人汗液排放的减少、老年患者较低的运动强度以及老年患者在休闲和社交活动时也不太可能使导管损伤和脱出[14]。Ravani等[15]研究认为使用TCC和使用AVG的患者的死亡率较高并不是因为通路类型本身及其相关并发症，而是由于接受这些通路的患者的共病负担较高。

本研究还发现，武汉地区老年血管通路的构成有性别差异，通常情况下，男性患者的动、静脉直径较女性大，其内瘘通畅率高，国外研究也显示MHD男性患者使用AVF的比例明显多于女性[16]，多项研究也证实内瘘的成熟有性别差异[17-18]。此外，本研究还发现AVF的比例与透析龄呈正相关，提示了AVF的生存优势，有文献证实AVF感染的风险最低,通畅时间最长，生存率较高[5]。

二、老年MHD患者血管通路的选择

老年MHD患者血管通路的选择对临床医生和老年患者来说是一个挑战，是否在老年MHD患者中倡导“内瘘第一”原则，国内外的专家对此也有不同的意见。鉴于AVF更长的使用寿命、更低的死亡率和更少的医疗费用，一部分研究认为AVF仍应作为老年MHD患者的首选，认为AVF是在患者能够耐受手术的情况下最佳的血管通路模式[5，9，17，19]。目前国内老年MHD患者AVF的使用率普遍较低，这与部分手术医生的观念相关，他们将年龄作为建立AVF的限制条件，导致了大量高龄MHD患者失去了选择AVF的机会。意大利肾脏病学会血管通路工作组明确建议年龄不应成为建立AVF的限制因素[20]，年轻患者可能合并复杂的并发症和老年综合征，包括虚弱、功能障碍和认知障碍等，而老年患者也可能在生理上更年轻，更充满活力，没有并发症，生理功能更独立，所以在对患者血管通路选择时，患者的实际年龄和生理年龄同样重要。台湾的一项回顾性队列研究对66例进行改良式两阶段转位内瘘手术的观察中发现，年轻人和老年人的血管通路的6年累积通畅率没有差异，且通畅性均优于AVG，提示手术医生应根据病人的综合情况而不是年龄来考虑AVF[21]。另一项研究认为血管通路的类型与死亡率之间并没有严格的证据来支持，我们对患者应谨慎做出强烈建议，特别应避免对患者表达了自己强烈偏好[15]。患者的预期寿命是众多研究认为应考虑的重要因素，先前的研究已经证明4个月内，AVG的二期通畅率大于AVF，如果透析时间大于4个月，AVF的优势更为明确。这也意味着AVF不适合预期寿命小于4个月的患者，因为在这一时期，AVF比AVG有更大的通路失败的风险，而且这部分患者活的不够长，无法获得AVF的长期益处[22-23]。而对于这部分患者选择TCC或者AVG应根据患者的偏好、手术的风险和质量来决定。国外有很多研究者开发了不同的预测患者6个月生存率的工具[24-26]，具有较好的准确性，可以帮助临床医生提前做出建议。另外新的肾脏疾病结局质量倡议血管通路指南指出ESRD患者对于生命的规划是选择透析通路时考虑的核心，应在开始透析前充分整合患者的价值观和期望值，帮助患者做出治疗方案的选择[27]。人们通常认为生命的质量比生命的长度更重要，一些高龄和透析效果不佳的患者不愿选择血液透析，因为选择血液透析后可能需要更频繁的住院[28]。因此有必要告诉患者，即使血液透析可以延长他们的寿命，但也有可能对他们的生活质量产生负面影响。

三、小结

武汉地区老年MHD患者血管通路的构成不太理想，与临床医生的选择、患者的偏好、血管通路手术水平和患者的经济负担等因素有关。可以通过提高医生和患者的血管通路的认识，组建包括肾病专家、血管外科专家、介入放射科专家、透析护士、血管通路协调员和超声医生的高水平血管通路团队和争取更好的医保政策来改善。同时对于老年MHD患者血管通路的选择应在以AVF为主体前提下充分考虑患者的预期寿命、患者的偏好、AVF成熟的可能性和需要的时间以及既往血管通路的历史对AVF的影响等，帮助患者做出合适的血管通路选择。

本研究为横断面研究，存在一定的局限性。数据库中个别患者数据通路状况的更新可能不及时，缺乏血管通路与死亡、并发症的相关数据，缺乏通路更改或通路障碍治疗的相关信息，同时数据库无法收集到以TCC作为过渡血管通路患者信息和长透析龄患者的初始通路的信息，这些信息对结果的分析可能存在一定的影响。这些不足提示武汉市血液透析质量控制中心应制定更加完善的数据库体系，同时制定有效的监督机制，督促各血液透析单位及时准确地上传数据。