透析中有氧运动对维持性血液透析患者不宁腿综合征及心理状况的干预效果研究

张丽 李阿敏 刘玉洁 余婷婷

236600 阜阳，安徽省阜阳市太和县人民医院血液净化室

不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)又称Willis-Ekbom综合征，是一种昼夜节律性感觉障碍，主要为发生在下肢深部难以描述的不适感，使患者无法保持安静，必须强迫活动后才能缓解的综合征，依据病因学可分为原发性RLS和继发性RLS[1]。继发于维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的RLS又称为尿毒症RLS，是MHD患者常见的神经系统并发症，具有发病率高，诊断率低，治疗效果不理想的特点。睡眠障碍是其必然结果，患者还会出现焦虑、抑郁等负性情绪以及精神疲乏等症状[2]。RLS增加MHD患者全因死亡率和心血管事件发生率，缩短生命周期，增加再住院率，严重影响了MHD患者生活质量和预后[3]。药物治疗存在的诸多问题使得非药物治疗逐渐引起人们的关注，运动锻炼作为非药物干预策略之一在国外已证实可以改善MHD患者RLS症状，国内关于MHD患者运动锻炼的研究刚刚起步，通过运动改善MHD患者RLS的研究尚未见报道[4]。鉴于此，本研究安排MHD患者进行为期12周的透析中有氧运动，以期改善患者RLS症状、睡眠质量以及焦虑、抑郁等负性情绪，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象及分组

选取2019年6月至2019年8月在太和县人民医院血液净化中心行MHD治疗合并RLS的42例患者为研究对象。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组各21例，经与患者协商一致安排对照组每周一、三、五透析，观察组每周二、四、六透析，避免样本沾染。纳入标准：(1)行规律性血液透析≥3个月，每周3次，每次4 h；(2)经神经内科医师诊治符合RLS的诊断标准；(3)年龄≥18周岁；(4)发病后使用其他方法治疗不佳，停止服用相关药物治疗2周以上者；(5)意识清楚，表达能力正常，自愿配合。排除标准：(1)合并心力衰竭、血流动力学不稳定、严重感染、精神障碍性疾病；(2)维生素缺乏、糖尿病合并周围神经病变；(3)腿部留置管路无法运动者；(4)近两周内使用多巴胺激动剂(如罗匹尼罗、普拉克索等)、抗抑郁药、苯二氮卓类、抗癫痫类、抗组胺类等影响RLS症状相关药物；(5)严重骨关节病无法配合肢体活动者。本研究经医院伦理委员会批准通过(20190401)，所有入组患者均签署知情同意书。

RLS诊断方法：依据国际不宁腿研究组(International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG)公布和制定RLS的诊断标准[5-6]，必须同时符合以下5点方可诊断为RLS：(1)患者感觉双腿深部蚁走感、疼痛、虫爬感、触电感、抖动紧张或其他难以描述的不适感；(2)躺着或坐着(休息或不活动时)，症状开始出现或逐渐加重；(3)通过运动上述不适症状减轻或消失；(4)不适感在夜间睡眠时发作频繁，较白天更加严重；(5)符合上述症状描述，排除习惯性抖腿、周围神经病、关节炎、肌肉痉挛、帕金森等疾病。对于症状不明显的患者，同时符合以下3点支持诊断证据：家族史阳性、周期性肢体运动、既往多巴胺药物治疗有效。

二、方法

(一)治疗

1.对照组 对照组接受血液净化中心的常规透析及健康教育，采用贝尔克透析机，日本尼普洛FB-15U，膜面积1.5 m2高通量透析器，标准碳酸氢盐透析液，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液温度36.5～37.0 ℃，低分子肝素抗凝。透析中注射促红细胞生成素，常规口服0.4 mg叶酸预防和治疗贫血，医师和管床护士为患者讲解RLS的发病机制及目前治疗方法，普及疾病相关知识，做好患者心理护理。

2.观察组 观察组与对照组透析方案一致，在对照组干预的基础上成立透析中有氧运动干预小组：由1名血液净化中心医师、1名血液净化中心护士长，1名护理学硕士、3名血液净化专科护士、1名康复医师组成。康复医师负责制定、调整、培训透析中有氧运动处方，3名专科护士负责实施，干预期间医师、专科护士及时记录患者出现的不良反应，根据患者的反馈及时调整方法，护理学硕士负责资料收集、统计分析，护士长负责协调。

具体方法如下：患者进入透析单元后在医生指导下，床位护士完成透析上机流程设置各项透析参数，稳定透析30 min后，开始进入第一阶段热身放松练习，具体放松步骤：在专科护士口头指导下保持肌肉紧张10 s，然后放松10 s，依次交替，持续时间5 min，先从非内瘘侧上肢开始，依次放松手、前臂、上臂、肩部、颈部、胸部、腰部、大腿、小腿、足部，让患者感受渐进性肌肉放松。第二阶段有氧运动，简化为“抬、伸、桥、踏”四个步骤，具体步骤为：(1)“抬”：患者仰卧下肢伸直抬高至患者能耐受的最大高度保持10 s，换另一侧下肢，10次为一组；(2)“伸”：患者仰卧屈膝位，伸膝后髋关节与膝关节处中立位，保持10 s后膝关节完全伸展，10次为一组；(3)“桥”：患者仰卧屈膝位；伸髋、抬臀，并保持10 s后臀部抬离床面，10次为一组；(4)“踏”：患者仰卧，两腿抬高做空踩自行车的动作，持续10 min，以上动作可重复进行三个循环，时间控制在30 min左右，每周3次，持续12周。

(二)研究工具

1.一般资料和临床资料调查表 根据研究目的及内容自行设计一般资料调查表，内容包括性别、年龄、透析龄、原发疾病、血管通路类型、有无合并症(心脏疾病、脑血管疾病)。

2.RLS严重程度量表 使用国际RLS严重程度量表(international restless legs syndrome，IRLS)来评估干预前后MHD患者RLS严重程度，该量表由10个问题组成，包括睡眠质量、夜间症状、日间RLS和日常活动中的RLS症状四个方面，每个问题分数为0～4分，总分最低0分，最高40分。根据评分高低可分为无(0分)、轻度(1～10分)、中度(11～20分)、重度(21～30分)、极重度(31～40分)，该量表在国内外得到广泛应用[7]。IRLS量表于干预前和干预12周后收集。

3.匹兹堡睡眠质量指数 使用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)来评估干预前后MHD患者睡眠质量。该量表由19个自评和5个他评条目组成，内容包括自觉睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个维度组成，每个维度按照0～3等级计分，得分范围为0～21分，得分越高表明睡眠质量越差。国内学者路桃影等[8]在我国人群中进行了该量表的信度和效度检验，结果显示，PSQI具有良好的内部一致性、重测信度。PSQI量表于干预前和干预12周后收集。

4.心理状况调查 (1)Zung氏抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)：由Zung于1965年编制[9]，共20个项目用来评估患者抑郁状况，分4个等级，包括没有、少有、常有、几乎一直都有，所得总粗分乘以1.25取整即为所得总评分，总评分越高提示抑郁情况越严重，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。(2)Zung氏焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)：由Zung于1971年编制[9]，共20个项目用来评估患者焦虑状况，分4个等级，包括没有、少有、常有、几乎一直都有，所得总粗分乘以1.25取整即为所得总评分，总评分越高提示焦虑情况越严重，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。以上为美国教育卫生福利部推荐用于精神药理学研究的量表，使用简便，在国内外得到广泛应用。SDS和SAS量表于干预前和干预12周后收集。

三、统计学处理

结 果

一、两组一般资料及临床资料

本研究共纳入研究对象42例，干预12周后无样本脱落。其中对照组男13例，女8例，平均年龄(52.1±14.2)岁，透析龄(73.5±18.5)月，原发病：肾小球肾炎3例，高血压肾病8例，糖尿病肾病5例，多囊肾病2例，其他3例；血管通路类型：动静脉内瘘18例，隧道式中央导管3例；有合并症者11例，无合并症10例。观察组男12例，女9例，平均年龄(54.4±9.8)岁，透析龄(69.8±21.4)月，原发病：肾小球肾炎2例，高血压肾病10例，糖尿病肾病7例，多囊肾病2例；血管通路类型：动静脉内瘘19例，隧道式中央导管2例；有合并症者14例，无合并症7例。两组研究对象一般资料及临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

二、干预前后两组RLS严重程度、心理状况相关指标的比较

干预前两组研究对象IRLS、SDS、SAS分值差异无统计学意义，经过12周的透析中有氧运动干预后，观察组IRLS、SDS、SAS分值降低，与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。(表1)

表1 干预前后两组RLS严重程度、心理状况相关指标的比较(分)

三、干预前后两组睡眠情况比较

干预前两组研究对象PSQI总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍分值差异无统计学意义，经过12周的透析中有氧运动干预后，观察组PSQI总分，睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍5个维度与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。(表2)

表2 干预前后两组睡眠情况比较(分)

讨 论

MHD患者并发RLS存在高患病率，低诊断率的问题，也是引起患者睡眠紊乱的常见原因之一，导致患者出现焦虑、抑郁情绪，增加心血管事件发生率，严重影响MHD患者身心健康和生活质量。美国神经病学学会于2016年推出了成人RLS的治疗指南[10]，轻度RLS可不作特殊处理，中重度的RLS推荐药物治疗，但关于尿毒症RLS患者的药物推荐缺乏有力的循证医学依据，可能与MHD患者疾病特点使得其用药与一般患者反应不同，因此未规定统一的药物治疗标准。药物治疗成本高且存在一定的副作用及不良反应，关于药物治疗的安全性、患者耐受性以及长期治疗的有效性仍然需要进一步的研究探讨。国外MHD合并RLS患者的非药物治疗策略愈发深入，主要集中在运动锻炼治疗方面，美国神经病学学会指出运动锻炼可作为MHD合并RLS患者的C级推荐，同时运动锻炼可改善MHD患者的疲乏状态，提高睡眠质量，降低焦虑、抑郁评分，提高生活质量。但由于贫血、炎症，疲乏等合并症的困扰，部分MHD患者不知晓运动锻炼的益处，存在自卑心理与社会活动脱轨，加之长期毒素对机体刺激导致患者肌肉萎缩，肌肉能力下降。因此，MHD患者普遍缺乏体力活动[11]。

本研究采用透析中有氧运动的方式来改善MHD患者RLS症状，通过为期12周的干预，观察组在干预后RLS评分低于对照组，差异有统计学意义，说明此方法干预有效。其机制可能是通过有氧运动促进患者体内内啡肽酶的释放，内啡肽具有类似吗啡作用，能改善MHD患者的微循环状态和RLS症状，除此之外，还可以调解患者情绪，具有多种生理效应。吴爱纯[12]通过中药足浴加穴位按摩的方式改善了MHD患者的RLS症状，其机制也是通过放松肌肉，改善微循环。一项荟萃分析显示[13]，运动训练可以帮助MHD患者减轻RLS，抑郁和疲劳的严重程度。杜亭等[14]调查发现，RLS与MHD患者缺乏日常锻炼有关，积极的运动锻炼可能是防治该病的科学途径。Mortazavi等[15]研究报道显示，对13例MHD患者实施为期16周、每周3次的透析中有氧及抗阻运动，与对照组相比，两组RLS严重程度评分差异有统计学意义(P<0.05)，与本研究结果一致。另外，透析中开展有氧运动优势更加明显，患者可在医护人员专业指导和监护下进行，运动的安全性得到了保证，运动的顺应性得到了提高，值得在临床推广。

经过12周的透析中有氧运动干预后，观察组PSQI总分，睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍5个维度，SDS、SAS评分与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)，提示透析中有氧运动可改善MHD合并RLS患者的睡眠质量、焦虑、抑郁等负性情绪。良好的睡眠是MHD患者维持正常生理、心理功能的基础[16]，对合并RLS的MHD患者来说，睡眠障碍是其必然结果，也是引起患者焦虑、抑郁的原因之一。RLS症状多在夜间发生，患者会在夜间因腿部蚁走感、疼痛、虫爬感、触电感、抖动紧张或其他难以描述的不适感而难以入睡，甚至惊醒。另一方面由于MHD患者疾病的特殊性，毒素蓄积引起的皮肤瘙痒、肾性骨病等进一步导致了患者睡眠障碍[17]。Giannaki等[18]的研究报道显示透析中有氧运动在改善MHD患者RLS症状的同时，也可以提高MHD患者睡眠质量，改善焦虑、抑郁等负性情绪，但在生活质量提高方面无明显证据。尹丽霞等[19]研究结果显示，透析中有氧运动可以提高患者毒素的清除率，透析充分性提高，减少夜间RLS症状的发生。黄春霞等[20]研究表明，透析中开展有氧踏车运动，能明显提高患者睡眠质量，具有较高临床价值。内源性内啡肽的产生让患者保持愉悦情绪，改善焦虑、抑郁等不良情绪，稳定的情绪又更加有助于患者的睡眠。

本研究根据患者的实际情况，在患者可耐受的情况下，制定循序渐进规律的运动方案，使MHD合并RLS的患者获益。但本项研究尚存在样本量少、干预时间短等问题，未来应增加样本量，延长干预时间，将有氧运动和抗阻运动结合的方式用于改善MHD患者RLS症状，进一步验证该方法的有效性。由于RLS有一定的隐匿性，漏诊率较高，所以要准确评估患者的整体情况，找出可能的相关因素，提高临床预见性。