参附注射液对脓毒症合并急性肝损伤患者肝脏排泄功能及保护作用

2020-08-07钟勇杨芳智郭文曦

世界中医药 2020年14期

钟勇杨芳智郭文曦

摘要目的：觀察参附注射液治疗脓毒症急性肝损伤的患者的临床疗效及肝脏排泄功能，同时检测相关指标变化分析其保护作用机制。方法：选取2017年6月至2019年2月永川区中医院收治的脓毒症合并急性肝损伤患者65例作为研究对象，采用随机数字表法随机分为对照组（ n =33）与观察组（ n =32），2组患者均常规西医基础治疗，观察组则加以参附注射液静脉滴注治疗，分别在治疗前和治疗2周后，对患者的临床疗效、肝功能、炎性因子、抗氧化应激因子进行检测，观察分析其变化。结果：1）治疗后对照组治疗总有效率为71.42%，观察组治疗总有效率为93.33%。2）2组患者的肝功能各项指标均较治疗前明显降低（ P <0.05），且观察组优于对照组（ P <0.05）。3）患者的促炎性因子血清IL-1、IL-10、TNF-α水平均较治疗前明显降低（ P <0.05），且观察组优于对照组（ P <0.05）;而抑炎性因子Sirtl的表达情况与之相反（ P <0.05）。4）2组患者的肝脏组织内NRF2表达均上调，血清HO-1、CAT水平明显下降（ P <0.05），且观察组优于对照组（ P <0.05）。结论：结合参附注射液治疗脓毒症急性肝损伤可以有效提高临床疗效，促进肝脏代谢，降低促炎因子的表达，上调抑炎因子的表达，从而改善肝脏损害，这可能与其激发患者体内抗氧化应激和炎性反应机制有关。

关键词参附注射液;脓毒症;急性肝损伤;肝功能;肝脏排泄;炎性反应因子;抗氧化应激;疗效

Effects of Shenfu Injections on Liver Excretion Function in Patients of Sepsis Complicated with Acute Liver Injury and Its Protective Mechanism

ZHONG Yong，YANG Fangzhi，GUO Wenxi

（Chongqing Yongchuan District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Department of Critical Care Medicine，Chongqing 402160，China）

Abstract Objective： To observe the clinical efficacy of Shenfu injections in the treatment of sepsis complicated with acute liver injury and liver excretion function，at the same time，detect the changes of related indicators to analyze its protective mechanism. Methods： A total of 65 patients with sepsis complicated with acute liver injury treated in Chongqing Yongchuan District Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to February 2019 were selected and randomly divided into control group（33 cases）and observation group（32 cases）by random number table method.Both groups were treated with basic Western medicine routinely.The observation group was treated with Shenfu injectionS intravenous drip.Before and after treatment，respectively，the clinical efficacy，liver function，inflammatory factors and antioxidant stress factors were tested，and the changes were observed and analyzed. Results： 1）After treatment，the total effective rate of the control group was 71.42%，and that of the observation group was 93.33%.2）The indexes of liver function in the two groups were significantly lower than those before treatment（ P <0.05），and the observation group was better than the control group（ P <0.05）.3）The levels of Pro-inflammatory factor：IL-1，IL-10 and TNF-αlpha in serum of the patients were significantly lower than those before treatment（ P <0.05），and the observation group was better than the control group（ P <0.05），while the expression of anti-inflammatory factor Sirtl was the opposite（ P <0.05）.4）The expression of NRF2 in liver tissue was up-regulated in both groups，and the levels of HO-1 and CAT in serum were significantly decreased（ P <0.05），and the observation group was better than the control group（ P <0.05）. Conclusion： Basic Western medicine combined with Shenfu injections can effectively improve the clinical efficacy，promote liver metabolism，reduce the expression of pro-inflammatory factors and up-regulate the expression of anti-inflammatory factors in sepsis patients with acute liver injury，which may be related to its stimulation of anti-oxidative stress and inflammatory reaction mechanism in patients.

Keywords Shenfu injections; Sepsis; Acute liver injury; Liver function; Liver excretion; Inflammatory factors; Antioxidant stress; Curative effect

中图分类号：R256.4;R259 文献标识码：A doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.016

机体发生严重感染时发生全身性炎性反应称之为脓毒症，如若治疗不及时则将可能继发休克、多脏器衰竭等，严重威胁机体生命安全[1]。其中肝脏是脓毒症最易攻击的脏器之一，有研究显示[2]，早期肝脏组织结构及代谢功能受损是脓毒症患者死亡的独立危险因子，肝脏受损与其他并发症，如血液循环、肾脏或中枢神经异常比较更敏感，因此有效治疗脓毒症患者肝功能是有效干预病情的关键。中医并无脓毒症病名记载，以“炎性反应、发热”为主要临床表现，多数属于“伤寒、厥证、脱证”等范畴，邪实与毒瘀相互交织，最终导致正气亏虚、瘀毒滞纳，故“邪毒炽盛，正气已虚”是脓毒症的关键[3-4]。由此益气救逆固脱是治疗之根本。参附注射液是经典的中成药制剂，临床不乏其有效治疗各类厥证、脱证的报道，有回阳救逆，益气固脱，但其作用机制目前尚无统一定论，限制了临床的进一步推广。本团队基于中医“阳气”理论与温阳思想利用参附注射液对脓毒症合并肝损伤患者进行治疗，获得了较为理想的疗效，同时对其作用机制进行探析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2019年2月永川区中医院收治的脓毒症合并急性肝损伤患者65例作为研究对象，采用随机数字表法随机分为对照组（ n =33）与观察组（ n =32），对照组中男19例，女14例，年龄18～75岁，平均年龄（59.67±14.32）岁，发病病因：肺部感染8例、重症胰腺炎6例、急性弥慢性腹膜炎5例、泌尿系感染4例、化脓性胆管炎3例、烧伤4例、车祸外伤骨折4例。观察组中男17例，女15例，年龄18～74岁，平均年龄（60.21±15.32）岁，发病病因：肺部感染9例、重症胰腺炎4例、急性弥慢性腹膜炎3例、泌尿系感染5例、化脓性胆管炎4例、烧伤2例、车祸外伤骨折5例。2组患者的一般情况如年龄、性别、发病原因等比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 1）西医诊断标准：参考2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference的会议共识中急性肝损伤的诊断标准[5]。2）中医诊断标准：参考中管局2002年版《中药新药临床研究指导原则》进行制定[6]。

1.3 纳入标准 1）符合上述中西医诊断标准者;2）年龄在18～75岁者;3）患者存活时间≥24 h及以上者;4）有明确肝功能异常表现，临床上可见血清转氨酶及胆红素升高，黄疸、凝血功能障碍，肝衰竭等表现者;5）签署本研究知情同意书者。

1.4 排除标准 1）不符合诊断和纳入标准者;2）原发感染因素不明者;3）有原发性肝病且病情未控制者;4）合并肾功能衰竭或有心脑血管等其他重大脏器病变者;5）无法配合治疗或不签署知情同意书者。

1.5 脱落与剔除标准 1）治疗期间出现严重并发症或药物不良反应者;2）治疗期间死亡者;3）患者或家属对治疗提出异议，自行退出者。

1.6 治疗方法 1）对照组：患者治疗参照2012年《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》进行。予常规西医对症治疗，包括：早期抗感染、体液复苏、处理原发病、改善代谢、控制血糖、保肝、利胆、退黄、营养支持等。2）观察组：在对照组治疗的基础上，加以参附注射液（雅安三九药业有限公司，国药准字Z51021920）静脉滴注治疗，100 mL，1次/d。2组患者均治疗14 d，在治疗期间，对照组1例要求转院治疗，1例昏迷，3例因脏器衰竭死亡;观察组2例患者出现脏器衰竭死亡。以上患者均以脱落处理。

1.7 观察指标

1.7.1 肝功能检测分别在治疗前和治疗后的清晨，抽取患者空腹血液10 mL，对患者的ALT、AST、TBILI、DBILI及IBILI等肝功能的指标进行检测。

1.7.2 炎性因子检测取患者治疗前、后空腹血液，离心后去上清液，使用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者体内IL-1、IL-10、TNF-α和Sirtl表达水平。

1.7.3 抗氧化应激因子检测 1）Nrf2：患者分别在治疗前和治疗后，在经超声引导下，行肝穿刺活检，将取得的肝脏组织，处理制取均浆后，按逆转录试剂盒的操作说明书进行逆转录反应，取得cDNA，使用荧光定量PCR法测定肝脏组织内Nrf2 mRNA的表达量。2）CAT：在治疗前后取患者空腹血液，分离后取上清液，使用全自动生化分析仪（贝克曼库尔特，型号：AU5800）进行检测。3）HO-1：使用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者血清内HO-1水平。

1.8 疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则》对本研究的临床疗效评定进行制定[6]。痊愈：临床症状基本缓解，黄疸消失，肝功能改善程度≥75%;显效：临床症状明显好转，黄疸明显减轻，50%≤肝功能改善程度<75%;好转：临床症状较前改善，30%≤症候积分改善程度<50%;无效：临床症状改善无变化，肝功能改善程度<30%。

1.9 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（ ±s ）表示，采用 t 檢验;计数资料用例（%）表示，进行χ2检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较治疗14 d后，对照组的总有效率为71.42%，观察组为93.33%，差异有统计学意义（ P <0.05），说明观察组疗效优于对照组。见表1。

2.2 2组患者肝功能比较治疗14 d后，2组患者的ALT、AST、TBIL、D-BIL、I-BIL等肝功能各项指标均较治疗前明显降低（ P <0.05），且观察组明显优于对照组（ P <0.05）。见表2。

2.3 2组患者促炎性因子水平比较治疗14 d后，患者的血清IL-1、IL-10、TNF-α水平均较治疗前明显降低（ P <0.05），且观察组明显优于对照组（ P <0.05）。见表3。

2.4 2组患者抑炎性因子水平比较治疗14 d后，患者的血清Sirtl表达水平均较治疗前明显上调（ P <0.05），且观察组上调程度明显优于对照组（ P <0.05）。见图1。

2.5 2组患者抗氧化应激水平比较治疗14 d后，2组患者的肝脏组织内NRF2表达均上调，血清HO-1、CAT水平明显下降（ P <0.05），观察组明显优于对照组（ P <0.05）。见表4。

3 讨论

有研究[7-9]显示脓毒症机体IL-1、IL-10、TNF-α等因子的大量炎性因子分泌及其“瀑布样”联级反应是导致各类脏器组织及功能受损的重要原因，急性肝损害是脓毒症主要并发症之一，大量的炎性反应因子如IL-1、IL-10、TNF-α等分泌，导致肠道内菌群失调，大量致病菌及毒素移位至肝脏组织，不断刺激单核巨噬细胞，随后产生氧爆发，上调了还原型辅酶II氧化酶的表达量，使得氧自由基大量堆积与肝脏组织，最终导致肝脏功能及组织结构受破坏。其中TNF-α在调节NF-kB信号转动通路起到重要作用，而NF-kB信号转导通路中p65亚单位乙酰化的直接作用靶点就是抑炎性因子Sirtl[10]。此外，大量炎性反应因子的释放诱发高迁移率族蛋白B1大量合成并释放至肝脏组织，导致肝功异常进一步恶化[11]，最终导致ALT、AST等异常。本研究我们发现脓毒症合并肝损害的患者其肝功能指标的确较正常值明显异常，通过一定手段干预后2组患者的肝功能指标均有不同程度的改善，其中加用参附注射液的观察组患者肝功能改善得更为明显，且其在下调IL-1、IL-10、TNF-α促炎性因子水平方面和上调Sirtl抑炎性因子均明显优于对照组，这提示参附注射液确可通过抑制脓毒症合并肝损害患者的炎性反应效应，减轻炎性反应从而实现改善肝功能的目的。

《黄帝内经》云：“正气存内邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。有学者认为脓毒症的发生发展过程正是印证了“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”的状态。脓毒症患者常高热，此阶段必然耗伤正气，阳气随之受损，后虚阳外越，阴阳无法顺承相接，进一步发展至阳脱，此环节是气虚至阳虚的进一步恶化，基于阴阳互根的理论，阳虚则损阴，最终致阴阳俱损，而出现厥证、脱证。《素问》中描述到：“年四十，阳气衰，而起居乏;五十体质量，耳目不聪明矣;六十阳气大衰，阴痿，九窍不利，上实下虚，涕泣皆出”[12-14]。临床中我们发现大部份脓毒症合并肝损伤患者年事较高，机体本就阳气不足，加之虚劳多病，最终导致脾肾俱虚、阳气耗散，无法抵御疾病而发为此病。基于此我们认为“益气温阳，扶正固本”是治疗脓毒症合并肝损伤的关键。阳气耗伤后气化失司，津液及阴血不生，脏腑及经络市区濡养而导致相关功能障碍，故我们发现临床的脓毒症合并肝损伤患者以“寒厥”为主，阳虚失于温煦，因此需扶正以祛邪外出。肾乃先天之本，是五脏之气根，脓毒症患者肾阳耗损，最终出现肢体水肿、小便不利等症状，因此温阳可促使阳气迅速恢复，破散机体之阴寒。肝体阴而用阳，依赖阴血的滋养而发挥其正常的生理功能，脓毒症患者阴损及阳，故阴血不足以滋养肝脏，导致肝功能受损，正如《临证指南医案·肝风》：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。故补机体之元阳以挽脓毒症合并肝损害患者垂危之急，使得机体阳气充盈，脉络畅达，抵邪外出，防止内生毒邪的进一步损害[15]。参附注射液由人参及附子2味药组成，其中人参入心、脾、肺、肾经，有大补元气，健脾益肺补肾、生津之功，正如《主治秘要》云：“人参，补元气、止渴、生津也”[16]。现代药理学证实人参提取物有明显的消炎、清除氧自由基及提高免疫的功效。附子大热，入心脾肾经，是回阳救逆、温阳散寒之良品，因其可温补心脾肾三脏之阳，被视为“回阳救逆第一药”。正如《本草正义》写到：“附子，乃通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”。因此参附注射液的药物组成与脓毒症合并肝损伤一一对应，故我们用其协助治疗，临床结果证实参附注射液确有助于改善脓毒症合并肝损害患者的肝功能，同时进一步抑制氧化应激水平，促進病情恢复。

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