生脉散合柴胡三参汤对痰热夹瘀型稳定型心绞痛室性期前收缩病人QT离散度和心率变异性的影响

李旭阳

室性期前收缩(ventricular premature contraction，VPC)是常见的心律失常类型，指窦性激动到达心室之前，由心室中某一起搏点提前发出电冲动所引起的心脏全部或部分除极。本病既可发生于无器质性心脏病的正常人中，又可见于器质性心脏病病人中，但以后者常见，病人发病后主要表现为胸闷、心悸、乏力、头晕、呼吸困难、心绞痛等[1]。临床研究证实，VPC是导致心源性猝死的重要预测指标，83%的心源性猝死病人合并VPC病史[2]。因此，防治VPC对改善心血管疾病的预后具有重要的临床意义。目前，西医治疗VPC的方法主要包括药物治疗和手术治疗，但大部分抗心律失常药物均具有抗心律失常和致心律失常的双重作用，使用不当还会引起严重的毒副作用，影响疾病的远期预后[3]；手术治疗具有严格的禁忌证和适应证，且手术费用昂贵，风险性较大，导致病人依从性较低。近年来，随着中医药的不断发展，中医治疗VPC的优势逐渐彰显，认为本病为本虚标实之证，本虚是指机体正气亏虚，阴、阳、气、血不足，标实是指脏腑功能衰退，痰、热、瘀等病理产物阻滞脉络，致使心失所养，心脉不畅。本研究采用生脉散合柴胡三参汤治疗稳定型心绞痛VPC病人，观察其对病人QT离散度(QTd)和心率变异性的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年1月—2018年1月收治的86例稳定型心绞痛VPC病人，将86例病人随机分为两组。观察组43例，男26例，女17例；年龄43～73(62.5±3.5)岁；病程7个月至6年；Lown分级：Ⅱ级28例，Ⅲ级15例。对照组43例，男25例，女18例；年龄42～74(62.3±3.3)岁；病程8个月至6年；Lown分级：Ⅱ级30例，Ⅲ级13例。两组性别、年龄、病程、Lown分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《实用内科学》中冠心病稳定型心绞痛的诊断标准[4]以及《内科学》中VPC的诊断标准[5]：心电图上提早出现QRS-T波群，提早出现的QRS-T波群出现前未提早出现异位P′波；QRS-T波群宽大畸形，波群时间≥0.12 s；QRS波群主波与T波方向相反。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科学》[6]，辨证为痰热夹瘀证，主症：心悸、胸闷；次症：心烦失眠、痰多口黏、气短乏力、盗汗、自汗、口渴、口唇青紫；舌脉：舌质红，舌苔黄腻或白腻，脉结代或兼弦细、弦数。

1.3 纳入标准 年龄40～75岁；Lown分级Ⅱ～Ⅲ级；入院前2周内未使用抗心律失常药物治疗；签署知情同意书者。

1.4 排除标准 合并全身严重器质性病变及精神病病人；由电解质紊乱、酸碱平衡失调、药物作用、情绪因素以及其他系统疾病引起的VPC；接受过冠状动脉介入治疗或起搏器治疗的病人；诊断为不稳定型心绞痛、ST段抬高以及非ST段抬高的急性心肌梗死病人；合并其他类型的心律失常，合并严重房室传导阻滞、QT间期延长综合征、病态窦房结综合征等疾病病人。

1.5 治疗方法 对照组给予常规西医治疗，包括阿司匹林肠溶片(江苏平光制药有限责任公司生产，国药准字H32025901，规格：每片50 mg)每次100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业股份有限公司生产，国药准字H20093819，规格：每片20 mg)每次20 mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯片(齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20065684，规格：每片10 mg)每次30 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20100098，规格：每片47.5 mg)每次47.5 mg，每日1次口服。连续服用4周。观察组在对照组治疗基础上给予生脉散合柴胡三参汤治疗，组方：丹参15 g，柴胡、党参、法半夏、苦参、人参、麦冬、五味子各10 g，黄连、炙甘草、炒常山各6 g。由我院制剂室代煎，每剂300 mL，每日1剂，分早晚2次温服，以4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 心功能指标 检测两组治疗前后心功能指标变化情况，主要包括室性期前收缩次数、每搏输出量(SV)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS)。

1.6.2 QT间期离散度 检测两组治疗前后QT离散度(QTd)和校正QT离散度(QTcd)。

1.6.3 心率变异性(HRV) 观察两组治疗前后HRV变化情况，主要包括全部正常 R-R 间期的标准差(SDNN)、每5 min R-R间期均值的标准差(SDANN)、24 h内每5 min相邻R-R间期标准差的平均值(RMSSD)、相邻N-N之差>50 ms的个数占全部窦性心搏个数的百分比(PNN50)。

1.7 疗效评定标准 参考文献[7]并结合心电图变化制定评定标准。显效：治疗后，病人中医证候积分和24 h VPC次数较治疗前减少70%以上，静息心电图恢复或基本恢复正常；有效：治疗后，病人中医证候积分和24 h VPC次数较治疗前减少30%～70%，心电图 ST 段恢复至 0.05 mV以上，但未及正常范围，T 波在主要导联倒置变浅≥25%，或T波由平坦变直立，室内传导阻滞有所改善；无效：治疗后，病人中医证候积分和24 h VPC次数较治疗前减少不足30%，休息或运动试验时心电图与治疗前比较无明显改善。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为93.0%，对照组总有效率为79.1%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 两组治疗前室性期前收缩次数、SV、LVFS、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组室性期前收缩次数均较治疗前明显降低(P<0.05)，SV、LVFS、LVEF均较治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组治疗后心功能指标改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标变化比较(±s)

2.3 两组治疗前后QT间期离散度比较 两组治疗前QTd和QTcd比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组QTd和QTcd均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组治疗后QTd和QTcd明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后QT间期离散度比较(±s) 单位：ms

2.4 两组治疗前后HRV各参数比较 两组治疗前HRV各参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50水平均较治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组治疗后HRV各参数改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后HRV各参数比较(±s)

3 讨 论

期前收缩是临床常见的心律失常疾病，多因窦房结以外的异位起搏点提早发出激动所致，根据异位激动发生部位的不同，期前收缩可分为窦性期前收缩、房性期前收缩、房室交接性期前收缩及VPC4种类型[8]。冠心病心绞痛易并发各种类型的期前收缩，尤以VPC最为常见，发病率与年龄呈正相关。VPC的发病机制十分复杂，目前尚未全部阐明，大部分学者研究认为本病多因冠状动脉硬化、斑块形成、管腔狭窄或阻塞，致使心肌缺血、缺氧、坏死、瘢痕形成、纤维化或萎缩，进而导致心肌细胞除极复极和电传导异常，形成异位兴奋灶或微折返所致[9]。此外，有学者研究发现，自主神经功能因素也是VPC的重要诱因之一，当自主神经功能失调时，包括迷走神经兴奋和交感神经兴奋，均可导致心肌纤维的均衡性失调，致使不应期和传导速度发生改变，引发折返性室性期前收缩[10]。临床研究表明，长时间的VPC易引起低血压或心绞痛，严重者可引发心室颤动等恶性心律失常事件，威胁病人生命安全。目前，临床使用的一线抗心律失常药物多存在控制率低、症状改善不明显、不良反应多等问题。故探讨运用中医药治疗VPC具有重要的临床价值。

稳定型心绞痛VPC归属中医“心悸”“胸痹”等范畴，中医认为，本病多因年老体虚、饮食不节、情志不畅、外邪侵袭等致使心失所养、心脉不畅导致心悸。本病属本虚标实、虚实夹杂之证，其病机主要表现为气血阴阳亏虚、心神失养，瘀血、痰饮等病理产物阻滞心脉，扰乱心神，致使心神不宁，治疗应补虚祛邪，调和阴阳、气血，清热、化瘀、祛痰，使脏腑调和，标本兼治。生脉散合柴胡三参汤中柴胡疏肝解郁、解表退热、升举阳气；五味子补气益精、养心安神。二药合用为君药，彰显和解开郁、宁心安神之功。半夏化痰燥湿、和胃止呕；丹参清心除烦、活血祛瘀、凉血消痈。二药合用为臣药，彰显活血、清热、化痰之功。人参大补元气、生津安神；党参补中益气、生津养血；苦参祛痰平喘、安神定志；麦冬益气养阴、润肺清心；黄连清热、燥湿、泻心火；常山善治痰饮停聚、胸膈痞塞之症。六药合用为佐药。甘草扶正补气，调和诸药为使药。全方相互配伍，开郁和解，舒畅气机，活血，化痰，清热，祛邪而扶正。现代药理学研究表明，柴胡能够降低小鼠低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、总胆固醇水平，降脂作用明显优于临床降脂药物[11]；五味子具有减轻氧自由基对心脏的损伤，抑制心肌细胞凋亡和中性粒细胞浸润以及改善缺血性损伤后心脏功能的作用[12]；半夏煎剂对犬室性期前收缩和室性心动过速具有较好的对抗作用[13]；丹参酮ⅡA能够通过减轻心肌缺氧损伤而发挥心肌保护作用，具有明显的抗心律失常作用，丹酚酸A具有保护心肌缺血和抑制心肌细胞损伤的作用[14]；人参Rb 组皂苷对心肌缺血和缺血再灌注引起的心肌损伤具有明显的保护作用，同时人参皂苷还具有明显的抗心律失常作用[15]；苦参能够延长心肌细胞膜钾钠离子传递系统的绝对不应期，减轻其应激性，抑制心脏异位起搏点，从而发挥较好的抗心律失常作用[16]；麦冬总皂苷能够明显降低右心房肌的自律性和兴奋性，延长左心房肌功能的不应期，从而发挥抗心律失常作用[17]；黄连具有抗心律失常、保护心肌缺血及改善心力衰竭的作用[18]。

HRV是反映机体交感和副交感神经张力及二者平衡的重要指标，冠心病心绞痛病人心脏自主神经系统功能发生紊乱，HRV水平明显低于正常人，这种改变可导致心肌心室颤动阈值明显降低，并明显增加急性心脏事件发生的风险[19]，故HRV可作为评估冠状动脉血管病变程度的独立危险因子。本研究结果显示，观察组治疗后HRV各参数SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50水平均明显高于对照组，提示生脉散合柴胡三参汤能够有效调节心脏自主神经系统功能，促使交感和副交感神经张力趋向平衡，有助于降低恶性心律失常事件的发生率。QTd是指同步12导联心电图中最大QT间期与最小QT间期的差值，可间接反映心室肌细胞复极的不均一性，常作为心室肌不应期差异程度的评估指标，也是临床常用的识别严重心律失常等高危心血管事件的重要指标。大量临床研究表明，恶性心律失常以及冠心病心绞痛病人的QTd明显延长，且病人出现恶性心律事件的概率与QTd的升高具有密切关系[20]。本研究结果显示，观察组治疗后QTd和QTcd均明显低于对照组，提示生脉散合柴胡三参汤能够调节病人心室肌细胞复极均一性，有助于改善预后。此外，本研究中，观察组治疗后心功能检测指标改善状况均明显优于对照组，提示生脉散合柴胡三参汤能够提高病人心功能。

综上所述，生脉散合柴胡三参汤，能够快速调整心率变异性紊乱状态，改善稳定型心绞痛VPC病人的心功能，降低室性期前收缩发作次数，疗效确切。