混合性结缔组织病合并肺间质病变或肺动脉高压的危险因素分析

许丹妮，何 娟， 周耿民，朱乙声，钟剑球，王庆文

混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease，MCTD)由Sharp等[1]于1972年提出，是一种具有系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)、多发性肌炎/皮肌炎(multiple myositis/dermatitis，PM/DM)及类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)等自身免疫性疾病的临床表现而不能单独诊断为其中某一疾病，同时伴有高滴度的斑点型抗核抗体(anti-nuclear antibodies，ANA)和抗核糖核蛋白抗体(anti-ribonucleoprotein antibody，Anti-RNP)的结缔组织病。MCTD为全身多系统累及的自身免疫性疾病，肺间质病变(interstitial lung diseases，ILD)和肺动脉高压(pulmonary artery hypertension，PAH)是导致病人死亡及影响预后的重要因素，临床早诊断、积极干预、尽早治疗可有效降低死亡率。本研究旨在对北京大学深圳医院收治的89例MCTD病人的临床资料进行回顾性分析，了解MCTD合并ILD或PAH的临床特点，分析其可能的危险因素，提高对MCTD肺部受累的认识，为临床早期诊疗提供更多线索，以期改善病人预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2008年1月—2019年8月在北京大学深圳医院风湿免疫科住院明确诊断为MCTD并定期进行随访的病人共89例，诊断均符合1987年日本Kasukawa标准。所有病人初诊时均进行胸部高分辨CT(high-resolution CT，HRCT)检查及行经胸壁心脏多普勒超声(ultrasonic cardiogram，UCG)检查以评估肺动脉压力，随访过程中每年复查至少1次肺部高分辨CT及经胸壁心脏多普勒超声。所有入组病人均排除合并其他结缔组织病或重叠系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)等重叠综合征病人，并排除遗传、环境、职业、药物等其他因素引起的间质性肺疾病及慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺栓塞等肺部病变。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集病人的住院及门诊病历，并详细记录如下资料：①一般基本情况，如性别、发病年龄、病程、民族、出生地等；②临床表现，如雷诺现象、关节肿痛、手指肿胀、指端硬化、胸闷、气促、咳嗽、反酸、烧心、吞咽困难、发热、肌无力、皮疹、口眼干、光过敏及口腔溃疡等；③辅助检查结果，如血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血尿酸、肌酸激酶、免疫球蛋白、补体、类风湿因子(RF)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、红细胞沉降率(ESR)、自身抗体系列等实验室检查，其他辅助检查包括心电图、胸部X线片、胸部CT、肺功能、超声心动图、电子胃肠镜、肌电图等；④治疗经过，包括治疗用药、治疗效果及疾病转归情况。

1.2.2 肺部受累的判断标准 通过胸部高分辨CT表现诊断ILD，由至少两位有经验的放射科医师分别单独进行阅片，如果意见不一致，再请求上级医师共同讨论得出一致结论。胸部高分辨CT出现以下异常表现则判断为ILD[2-3]：①磨玻璃影，即肺内可见密度轻度增加，与磨玻璃类似，病灶不掩盖与其重叠的血管影和充气支气管影；②网格影，包括小叶间隔的增厚、支气管及血管周围间质的增厚等改变；③蜂窝影，可见环形或不规则形的多发聚集囊腔结构，常伴有纤维组织增生的壁，而正常的支气管和肺结构消失。将胸部高分辨CT有ILD表现的病人纳入ILD组，无ILD的病人纳入非ILD组。通过经胸壁心脏多普勒超声检查肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)。由两位有经验的超声科医师进行操作，如果意见不一致，再请求上级医师共同讨论得出一致结论。PASP≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)考虑诊断为PAH[4]。PASP≥40 mmHg的病人纳入PAH组，PASP<40 mmHg的病人纳入非PAH组。

2 结 果

2.1 一般资料 89例MCTD病人中，女80例，男9例，男女比例为1∶8.9；病人发病年龄12～84岁，中位发病年龄36.00岁；疾病病程5.75(3.00，9.21)年。所有89例病人确诊后随访时间1.00～13.58年，中位随访时间为5.00年。89例病人中有6例在随访过程中发展为其他结缔组织病，其中3例最终诊断为干燥综合征，3例最终诊断为系统性红斑狼疮。至随访结束83例病人仍诊断为MCTD，其中出现肺部受累(ILD和/或PAH)66例(79.52%)，66例(79.52%)合并ILD，7例(8.43%)合并PAH。截至随访结束时83例病人中共有4例(4.82%)死亡，其中1例死于PAH，1例死于肺部感染，1例死于肺癌，还有1例死因不明。

2.2 ILD组与非ILD组比较

2.2.1 一般资料 ILD组与非ILD组发病年龄差异有统计学意义(t=2.751，P=0.007)，性别、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 ILD组与非ILD组一般资料比较

2.2.2 临床表现 ILD组合并肌无力和指端硬化的发生率低于非ILD组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其他临床症状发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 ILD组与非ILD组临床表现比较 单位：例(%)

2.2.3 实验室指标 83例病人均进行ANA、ENA抗体谱和抗ds-DNA抗体检测。83例病人ANA抗体均为阳性，ANA核型主要分为颗粒型、胞浆型、均质型、核仁型和着丝点型，颗粒型最多，ILD组、非ILD组颗粒型占比均为100.00%。ILD组与非ILD组ANA核型分布差异无统计学意义(P>0.05)。83例病人的抗RNP抗体均为高滴度阳性。ILD组抗SSA抗体阳性率为54.55%，非ILD组抗SSA抗体阳性率为11.76%，两组比较差异有统计学意义(χ2=9.967，P=0.002)，其他抗体阳性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 ILD组与非ILD组ENA抗体谱及抗ds-DNA抗体比较 单位：例(%)

2.2.4 肺功能检查 本研究中共有63例病人行肺功能检查，其中ILD组51例，非ILD组12例。记录肺功能检查中的肺活量(vital capacity，VC)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、1 s用力呼气量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、1 s用力呼气量与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、残气量(residual volume，RV)、肺总量(total lung volume，TLC)、肺一氧化碳弥散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)等指标。以各项指标的实际值占预计值的80%为正常值，分析两组之间各指标差异性。结果显示：ILD组VC(χ2=4.755，P=0.029)、FVC(χ2=5.204，P=0.023)、TLC(χ2=3.917，P=0.048)、RV(χ2=3.917，P=0.048)、DLCO(χ2=10.452，P=0.001)下降率明显高于非ILD组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组其他肺功能指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 ILD组与非ILD组肺功能检查比较 单位：例(%)

2.2.5 开始治疗时间 ILD组病人开始治疗时间为1.00(0.08，2.00)年，非ILD组病人的开始治疗时间为0.42(0.00，1.75)年。ILD组开始治疗时间与非ILD组相比更晚，但差异无统计学意义(Z=-0.938，P=0.348)。

2.2.6 MCTD合并ILD影响因素分析 上述单因素分析显示，MCTD病人发病年龄、抗SSA抗体、指端硬化、肌无力表现与MCTD合并ILD有关。将以上P<0.10的因素纳入COX比例风险回归模型，分析MCTD合并ILD的可能影响因素。结果显示：发病年龄[RR=1.026，95%CI(1.008，1.044)，P=0.005]和抗SSA抗体[RR=2.156，95%CI(1.283，3.622)，P=0.004]是MCTD合并ILD的独立危险因素，而合并肌无力表现的病人较不合并肌无力的病人更少出现ILD[RR=0.261，95%CI(0.091，0.748)，P=0.012]。详见表5。将83例病人按病程中有无出现肌无力症状分为无肌无力组与肌无力组，比较两组病人出现ILD的时间(时间计算以病人起病开始至诊断为ILD)。统计所有病人ILD出现的中位时间为起病后2.00(0.67，4.00)年，ILD累积发生率5年为69.82%，10年为83.23%，15年为89.83%。无肌无力组病人出现ILD的中位时间为起病后2.00年，肌无力组病人出现ILD的中位时间为起病后14.00年。详见图1。

表5 MCTD病人发生ILD影响因素的COX回归分析

图1 MCTD病人出现ILD时间分析

2.3 PAH组与非PAH组比较

2.3.1 一般资料 PAH组7例，均为女性，MCTD发病年龄为(34.14±12.90)岁，病程中位数为6.00年，出现PAH的时间为起病后(4.41±5.98)年。7例PAH病人经胸壁心脏多普勒超声检查中PASP为(67.29±24.70)mmHg。非PAH组76例，女67例，男9例，MCTD发病年龄(36.78±13.62)岁，病程中位数为5.13年。

2.3.2 临床表现 PAH组与非PAH组心包积液、心力衰竭发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其他临床症状发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 PAH组与非PAH组临床表现比较 单位：例(%)

2.3.3 实验室指标 所有83例病人ANA均阳性，PAH组与非PAH组ANA核型均以颗粒型为主，阳性率均为100.00%。PAH组与非PAH组ANA核型分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。83例病人均为抗RNP抗体高滴度阳性，PAH组出现抗RO-52抗体阳性7例(7/7)，非PAH组出现抗RO-52抗体阳性41例(53.95%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=3.846，P=0.049)。ENA抗体谱中其他自身抗体及抗ds-DNA抗体两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。其他实验室指标结果方面，PAH组血尿酸中位数为324.20 μmol/L，非PAH组血尿酸中位数为280.00 μmol/L，两组血尿酸比较差异有统计学意义(Z=-2.130，P=0.033)；PAH组平均高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平为0.68 mmol/L，非PAH组平均HDL-C水平为1.00 mmol/L，两组比较差异有统计学意义(t=-5.296，P=0.000)；而两组低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平比较差异无统计学意义(Z=-0.931，P=0.352)。PAH组和非PAH组hs-CRP比较差异有统计学意义(Z=-2.531，P=0.011)；RF、ESR、IgG、IgM、IgA、补体C3、补体C4、血清总补体活性(CH50)两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 PAH组与非PAH组炎症及免疫相关实验室指标比较

2.3.4 开始治疗时间 PAH组病人从发病到开始治疗时间为0.83(0.00，4.00)年，非PAH组病人从发病到开始治疗时间为0.71(0.08，2.00)年，两组比较差异无统计学意义(Z=-0.074，P=0.941)。

2.3.5 MCTD合并PAH影响因素分析 将以上PAH组与非PAH组病人的一般情况、临床表现、实验室检查结果中P<0.10的因素纳入COX比例风险回归模型，分析MCTD合并PAH的可能影响因素。分析结果显示：血尿酸[RR=1.029，95%CI(1.005，1.053)，P=0.018]是MCTD病人发生PAH的独立危险因素，而HDL-C[RR=0.000 1，95%CI(0.000，0.268)，P=0.022]是MCTD合并PAH的保护因素。

3 讨 论

MCTD是一种自身免疫性疾病，目前相关报道已经从基因、血清学和临床方面提供了足够的证据，支持MCTD是一种独立的疾病[5]。MCTD临床表现多样化，典型的表现有关节炎、雷诺现象、手指肿胀或硬化、肺部炎性改变等。肺部病变是MCTD的主要死亡原因之一，其中以ILD和PAH最常见[6-7]，是影响病人预后的重要因素。ILD是MCTD中最严重的疾病并发症之一[8-14]。目前国际上关于ILD在MCTD中的患病率数据相对有限且差异较大，研究报告MCTD出现ILD的患病率为47%～78%[15-18]。本研究中ILD的发生率为79.52%，与国外结果相仿，高于既往国内报道[19]，其原因可与我科将胸部高分辨 CT 作为每个MCTD病人的必查项目，明显提高了ILD的检出率有关。MCTD病人ILD的早期症状不明显，常无呼吸道症状和体征，症状出现表明肺损害已比较明显。肺功能异常可出现在临床症状之前，限制性通气功能障碍和弥散功能障碍是其特征性改变，部分病人可出现小气道功能异常，其中一氧化碳弥散量下降为最常见的异常表现[20]。本研究发现，MCTD病人最常见的肺功能异常表现也是一氧化碳弥散量下降，还有部分病人出现肺活量、用力肺活量、肺总量、残气量下降，与既往文献报道相符。本研究发现，发病年龄(RR=1.026，P=0.005)和抗SSA抗体(RR=2.156，P=0.004)是MCTD发生ILD的独立危险因素，既往国内外均有文献报道高龄是类风湿关节炎合并ILD的危险因素[21-22]，而关于MCTD发生ILD目前则未见相关报道。国外曾有研究报道，抗RO-52抗体与MCTD发生ILD有关，而抗SSA抗体与MCTD-ILD无明显相关[23]。本研究结果发现，抗SSA抗体与MCTD合并肺间质纤维化有关，是否存在种族的差异，有待通过开展多中心、大样本的研究进一步证实。而合并肌无力表现的病人较不合并肌无力的病人更少且更晚出现ILD(RR=0.261，P=0.012)，其机制未明确，也未见文献报道，值得进一步扩大样本深入研究。

PAH也是MCTD中严重的疾病并发症之一，影响疾病预后。国内外一些大型研究发现MCTD合并PAH的发生率为7.1%～24.0%[24-25]。本研究PAH的发生率为8.43%，与既往研究结果相符。本研究结果提示，PAH组抗RO-52抗体阳性率、血尿酸水平、hs-CRP水平高于非PAH组，而HDL-C水平低于非PAH组。其中血尿酸可能是PAH发病的独立危险因素。既往也有研究结果显示高尿酸血症与严重的PAH密切相关[26]，与本研究结果相符。同时提示在临床工作中应加强病人血尿酸控制，降低发生PAH的风险。已有研究证实抗高密度脂蛋白抗体在MCTD体液免疫致病中发挥一定作用[27]，本研究结果显示HDL-C是MCTD合并PAH的可能保护因素(RR=0.000 1，P=0.022)，其机制是否与抗高密度脂蛋白抗体有关，还有待进一步深入研究。上述结果提示，临床遇到病程中出现抗RO-52抗体阳性、血尿酸升高、hs-CRP水平升高、低水平HDL-C的病人应警惕发生PAH的风险，密切随访，争取早发现、早治疗，从而改善病人预后。

综上所述，本研究发现MCTD合并ILD的可能独立危险因素为发病年龄、抗SSA抗体阳性。抗RO-52抗体、hs-CRP、血尿酸、HDL-C与MCTD合并PAH有关，其中血尿酸可能是MCTD合并PAH的独立危险因素，而HDL-C可能是其保护因素。

MCTD临床表现多样，也有多个分类标准，如Sharp(美国)、Kasukawa(日本)、Alarcon-Segovia(墨西哥)及 Kahn(法国)标准，至今仍未有国际统一的标准。本研究纳入的89例符合Kasukawa标准的病人中，仅有29例病人符合Alarcon-Segovia标准，18例病人符合Kahn标准，1例符合Sharp标准，提示Kasukawa标准可能更敏感，易于早期发现MCTD病人。本研究排除的在随访中转变为其他结缔组织病(系统性红斑狼疮和干燥综合征)的6例病人中，所有病人均符合Kasukawa标准，仅1例病人符合Alarcon-Segovia标准，无一例符合Kahn标准和Sharp标准，提示Kasukawa标准的特异度较低，也提示在临床工作中应注意随访，定期评估病情。此外，本研究资料还显示，病人肌炎发生率较低，与国内其他学者的研究结果[19]相符，而肌炎在美国标准、墨西哥标准及法国标准中均占很重要的地位，是否提示种族间存在差异，是否我国需要制订MCTD标准，需国内专家进一步探讨。

总之，本研究发现MCTD肺部受累相关危险因素及保护因素，为临床诊断、治疗及评估预后提供更多新的线索。但同时存在一些不足之处：右心导管实验检查为确诊PAH的金标准，但该实验并不能被临床广大病人接受，且大部分医疗机构暂未开展相关的右心导管检查。因此，目前临床多以超声心动图估测肺动脉收缩压拟诊PAH。但经胸壁心脏多普勒超声相对于右心导管实验诊断误差较大，可能会对样本纳入及分组有一定影响。本研究入组的89例MCTD病人均为北京大学深圳医院住院病人，病例数有限，不能准确代表所有的MCTD病人，可能会出现试验数据偏倚，研究结果尚需在多中心临床队列研究中进一步探索及证实。