针刺对原发性失眠“胃气失和证”病人血清脑肠肽和睡眠质量的影响

梁发俊，胡徽星，张静波，尹苗苗，王 震

失眠症是临床常见症状，严重损害病人的身心健康和生活质量[1]，严重者可合并焦虑、抑郁[2]。原发性失眠是失眠症中最常见的一种类型。美国睡眠医学协会(AASM)编写的《睡眠障碍国际分类(第2版)》指出，原发性失眠属于心理生理性失眠范畴，是在躯体化的紧张和习惯性阻碍睡眠联想的共同作用下，导致以失眠和觉醒状态下的功能受损为主要表现的一种精神障碍[3]。近年来，我院运用针刺足三里、内关穴和中脘穴治疗原发性失眠“胃气失和证”病人，取得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月在安徽中医药大学第二附属医院十二病区(脑病六科)门诊及住院部就诊的原发性失眠“胃气失和证”病人60例。根据病人就诊时间顺序编为1～60号，依据随机数字表[4]分为治疗组与对照组。治疗组30例，男8例，女22例；年龄31～74(56.07±10.46)岁；合并焦虑状态26例；匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评分为(19.43±2.91)分，汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评分为(11.90±5.48)分。对照组30例，男15例，女15例；年龄33～76(60.10±11.22)岁；合并焦虑状态27例；PSQI评分为(18.10±2.31)分，HAMA评分为(11.17±3.53)分。两组在年龄、性别、PSQI评分、HAMA评分等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感；在环境适合睡眠且有条件睡眠的情况下仍然出现上述失眠症状；病人伴随以下至少一种与睡眠相关的日间功能损害(①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和/或社交能力下降；④情绪波动，易激惹；⑤日间思睡；⑥兴趣、精力减退；⑦在工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧躯体化症状，如紧张、头痛、头晕等，或与失眠有关的其他躯体化症状；⑨对睡眠过度关注)[5]。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[6]中不寐的诊断标准：①轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不能再寐，重者彻夜难寐；②“胃气失和证”者，兼见嗳腐吞酸，脘腹胀满，胸闷嗳气，或恶心呕吐；③常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等。

1.3 纳入标准 ①符合中医和西医诊断标准；②性别不限，PSQI评分≥6分；③年龄30～80岁；④自愿参加本研究，签署知情同意书，无认知功能障碍、听力障碍、失语及构音障碍，能正确执行医生的指令；⑤近1个月以来未口服镇静催眠类药物；⑥近3个月以来未参加其他相关治疗和临床试验者。

1.4 排除标准 ①由其他疾病引发的继发性失眠，如疼痛、手术、咳嗽、哮喘等；②伴有重度焦虑(治疗前HAMA评分≥29分)、抑郁等精神症状、认知功能障碍等依从性差者；③伴有严重心脑血管疾患、肿瘤等病情复杂者或危及生命者；④酗酒或精神药物滥用和依赖导致的失眠；⑤妊娠、准备妊娠和哺乳期女性。

1.5 治疗 治疗期间，两组病人均禁止暴饮暴食，禁止饮用酒、咖啡、浓茶，禁止口服安眠药物。

1.5.1 治疗组 取穴：中脘穴和双侧内关穴、足三里穴。针刺操作：同一位病人的针刺治疗，全程由同一名具有执业医师资格的针灸学专业医师进行操作。临床治疗之前，对针灸医师进行统一培训，操作手法以新世纪全国中医药院校规划教材《针灸学》[7]为准，统一针刺手法和刺激强度。具体治疗手法如下：选用天协牌0.25 mm×50 mm不锈钢毫针。病人平卧，以75%乙醇棉球常规消毒穴位，足三里直刺1.0寸，内关穴直刺0.3寸，中脘穴直刺0.4寸。针刺得气后，以60次/min速度捻转，持续5 s。以上治疗，每日1次，每次留针30 min，其间行针1次。7 d为1个疗程，连续治疗28 d。每日22：00后停止一切活动，半小时内上床休息。4个疗程结束后，进入1个月的随访期，随访期间不再针刺。

1.5.2 对照组 每日22：00口服阿普唑仑片(北京益民药业有限公司生产，国药准字H11020890，规格：每片0.4 mg)1片，随后停止一切活动，半小时内上床休息。病人可根据自身实际睡眠情况，每晚口服1片，或每两晚口服1片，连续28 d，随后进入1个月的随访期，随访期间不再服药。

1.6 疗效判定标准 在治疗前、治疗结束后及随访1个月后，分别检测血清脑肠肽中的5-羟色胺(5-HT)和血管活性肠肽(vasoactive intestinal polypeptide，VIP)，并进行PSQI及HAMA测评。PSQI分值越高，提示失眠症状越严重；HAMA分值越高，提示焦虑状态越严重。

2 结 果

2.1 病例完成试验情况 两组病人依从性良好，顺利完成研究，无脱失病例，资料完整。

2.2 两组治疗前后血清5-HT和VIP比较 两组治疗前血清5-HT、VIP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组5-HT和VIP水平均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组改善更为明显(P<0.05)。随访结束后，两组5-HT水平较治疗后均有所回落，其中治疗组降低幅度较小，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组VIP水平较治疗后均有不同程度升高，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后血清5-HT和VIP比较(±s)

2.3 两组治疗前后PSQI、HAMA评分比较 两组治疗前PSQI、HAMA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组PSQI、HAMA评分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组PSQI评分低于对照组，对照组HAMA评分低于治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。随访结束后，两组PSQI、HAMA评分均较治疗后升高，其中治疗组差异无统计学意义(P>0.05)，对照组HAMA评分差异有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组PSQI和HAMA评分比较(±s) 单位：分

2.4 安全性 治疗期间，两组均出现若干不良反应，症状轻微。对照组出现的不良反应主要是乏力、精神萎软，考虑与口服阿普唑仑片有关。治疗组出现的不良反应包括：血肿3例次，肌纤维缠绕针身引起的疼痛4例次。治疗前后及随访期间均检查血常规、肝肾功能和常规心电图。其中治疗组1例病人治疗后血尿酸较治疗前明显增高，经询问病史，考虑与其治疗期间大量进食豆制品有关，嘱其减少或停止进食豆制品，随访后复查肾功能，血尿酸恢复正常。其余病人各项指标与治疗前比较均未发生明显变化。

3 讨 论

中医学对失眠的认识和治疗有着悠久的历史和丰富的经验。早在先秦时代，中医学就对失眠的病因病机进行了初步探讨。《内经》中称之为“不得眠”“目不瞑”和“不得卧”；《难经》首创“不寐”病名。《内经》认为“不得眠”原因主要有两方面：一是因其他病证的影响，使人不得安卧，类似于现代的继发性失眠；二是气血阴阳失和，使人不能入寐，类似于原发性失眠。《素问·逆调论》引述古籍《下经》指出：“阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海也，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也”。后世医家由此认为，盖因脾胃不和、痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于“胃气失和证”。

古人治疗不寐，多选取心经、脾经、胃经等经脉的五腧穴及膀胱经上的背俞穴。既往研究表明，当代医家多选取神门、四神聪、三阴交、安眠、百会、内关等穴位[8]。在针法方面，有选用自拟针法，如益肾调督养心针法[9]，有选用新型针法，如眼针[10]、耳穴[11]等。而在遣方用药方面，当代医家重视综合治疗，多选用经方，抓住主症，权衡轻重[12]。有选用传统名方者，如血府逐瘀汤[13]，有自拟方者，如清心宁神汤[14]、养心定悸法[15]，有选用中成药者，如羚珠助眠胶囊[16]、疏肝解郁胶囊[17]、安脑丸[18]等，均从不同角度阐述了治疗失眠的作用机制。

近年来形成的“肠脑学说”认为，人们的精神、意识，不仅与大脑有关，还与消化系统密切相关。肠脑又称为“腹部神经系统”[19]，分布在胃肠壁、胃、大小肠等消化道的皮层神经元中。腹部神经系统与脑具有相似性和相关性，原来被认为只存在于脑内的某些与睡眠紧密相关的肽类物质，如5-HT、VIP、胆囊收缩素等，在胃肠道中也有发现，故称之为脑肠肽。有研究认为，肠道菌群代谢产物短链脂肪酸与某些神经递质的产生和释放有着密切的联系，可能参与了失眠的发生、发展过程[20]。

本研究针对“胃气失和证”病人，选取中脘、内关和足三里穴。中脘为胃之募穴、“八会穴”之腑会，善治中焦脾胃疾患、调节三焦气机。内关为心包经之络穴，《灵枢·邪客》指出：“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。古代医家认为心包能“代心受邪”，善宽胸理气，故认为针刺内关穴能够驱邪外出，调节精神、思维、情绪及睡眠。足三里是足阳明胃经之穴，五腧穴之合穴、胃之下合穴。《四总穴歌》中总结出足三里对胃脘和腹部疾病具有显著疗效，是治疗胃脘和腹部疾病的常用穴位。因此，中脘、内关和足三里三穴合用，可以加强脾胃的吸收、运化功能，使气血化生充足而能上奉于心，心得以安养而改善失眠。

本研究表明，针刺中脘、内关和足三里穴位，可以改善原发性失眠“胃气失和证”病人的血清5-HT和VIP水平，明显优于口服阿普唑仑片，且针刺对5-HT水平的维持效应优于口服阿普唑仑片，对VIP水平的维持效应则与口服阿普唑仑片类似。在改善睡眠质量及维持效应方面，针刺的疗效优于口服阿普唑仑片；在改善焦虑状态方面，短时间内口服阿普唑仑片的疗效优于针刺，长久而言，针刺维持效应更佳。限于本研究样本量较小，可能导致统计结果存在一定的偏差，因此，今后需要优化研究方案、扩大样本量进一步深入研究，为针刺治疗失眠提供更为确切的临床依据。