从“瘀热论”治疗冠心病

张晓琦，宋耀鸿，姜 艳，孙洁静

由于人们生活方式的改变，慢性疾病发生情况非常普遍，如糖尿病、高血压、冠心病。冠心病属心血管常见疾病，危害性较大。而冠心病病人常常伴有其他疾病，合并高血压、糖尿病等，单一的疾病已经少见。临床表现更加复杂，治疗也变得更加棘手。西医不断探索靶向抗感染治疗，中医治疗上也有新的探索，有学者认为“瘀热”已广泛存在很多疾病中[1]。周仲瑛教授开创“瘀热论”，认为瘀与热互为因果，两者相结，组成新的证型。冠心病中瘀热相搏证很常见，本研究探索“瘀热相搏”理论在冠心病治疗中的应用。

1 瘀热相搏证理论基础

瘀热相搏证是指外感、内伤不断发展，火热毒邪或夹痰或夹湿，在血分致血成瘀，两者结合的一种证型[2-3](见图1)。瘀热论是对过去理论的发展，同时也富有时代特点，其理论基础来源于《黄帝内经》《伤寒杂病论》。《伤寒论》中抵当汤证、茵陈蒿汤证等都有瘀热的相关内容，《伤寒论》原文：“太阳病六七日，表仍在……其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。抵当汤中水蛭破血，大黄去血热，以此血、瘀分离。瘀热论也吸取了王清任、叶天士的经验。对于瘀热论与温病中的热毒血瘀证是否有相似之处，还需探索和讨论，周仲瑛教授在论瘀热中也提到了温病的理论，他认为叶天士：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”为瘀热相搏证提供了治疗思路[2]，但是多偏重外感，而对内伤因素涉及较少[4]。两者相似度极高，两者主要是“热”的区别(见表1)，叶天士之温邪属外感，而后世发展其理论，将热的概念扩展，热既是病因、症状，还是“化热”的病理过程(内伤瘀热)[4]。热好动，动则四处扩散；瘀易静，静则局部阻塞，一动一静，两相结合，故瘀热病变易导致多脏腑、多经脉损伤，病情变化多端。瘀热相搏证变化多样，具体有瘀热酿脓、瘀热发黄、瘀热发斑、瘀热蓄血等[5]。将瘀热拆分，则为瘀和热，瘀能生热，热能成瘀，两者可互为因果(见图2)。但是瘀不一定产生热，也有可能产生寒。寒也能产生瘀，血瘀寒凝，为何未提出瘀寒论？只有瘀热论。一则寒也终将会导致热，寒是疾病的早期表现，郁久生热；二则周仲瑛教授[6]认为百病之中，火热居多。

图1 瘀热相搏证的病因病机

表1 瘀热相搏证与热毒血瘀证的比较

图2 瘀与热的关系

2 瘀热相搏证与冠心病相关性

2.1 中医理论依据 王清任在心无血说中提到“心乃是出入气之道路，其中无血”，在王清任的学术观点里，心是一个通道，保持通畅才是最主要的，故治疗重在气血，化瘀常伴有调气[7]。《温热论》：“热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品”。言即热与瘀相搏，阻滞于胸膈之中。热邪能引起心血瘀，使其不通，则不能行使功能；再者热邪能引动胸膈中的瘀伤素血，两者结合，出现伤阴、灼络、出血[8]。对于冠心病的研究，越来越多的医家[8-9]提出其病因应从“虚”“瘀”“热”考虑， “虚”“瘀”不能完全解释胸痹病机。临床变化多端，冠心病常常伴随糖尿病、高脂血症等代谢疾病，这些疾病加剧心血管结局事件的发生。糖尿病以阴虚为本，燥热为标，糖尿病合并冠心病病人冠状动脉狭窄更加严重，预后更差。此类病人素有阴虚，兼夹湿浊、痰、火[6，10]，属于瘀热相搏证的范围。另外，“伏毒学说”与瘀热相搏证有着异曲同工之妙。刘中勇基于“伏毒学说”阐述冠心病病因病机，认为瘀是伏毒的基础，也是伏毒存在于冠心病中的前体，而热是伏毒酝酿恶化而成[11]。这也从侧面证明瘀热相搏证与冠心病相关。

2.2 现代研究与中医联系 一方面，现代研究显示，阴虚、血瘀、热毒逐渐损伤脉络，积聚成结，形成动脉粥样硬化性斑块[12]。另一方面，中医学中“火”多与炎症相关[13]。冠心病是一种慢性炎症性疾病，炎症反应贯穿疾病的全过程，病人在接受经皮冠状动脉介入术后产生更加剧烈的炎症反应[14-15]。在临床上冠心病病人在接受经皮冠状动脉介入(PCI)术后还会出现再狭窄，这种支架内再狭窄的临床表现：心痛，其依然属于中医“胸痹心痛”范畴，PCI术后也常表现瘀热互结，在介入术后最初会表现虚象，但一段时间后有热证表现[16]。郭维琴认为冠心病冠状动脉内支架植入术后再狭窄的病机关键是虚、瘀、热、毒[17]；汪云翔[18]认为C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与冠心病瘀、热、痰相关。故动脉粥样硬化性斑块形成、炎症与冠心病瘀热相搏证密切相关。

3 治 疗

“瘀热论”的治疗大法为凉血化瘀，周仲瑛教授治疗瘀热互结证的疾病常用犀角地黄汤、清营汤、桃仁承气汤等凉血通瘀之剂[6]。此外，其他学者也有此方面的研究。孙云霞[19]应用芦黄颗粒干预阴虚内热型冠心病，治疗以养阴活血清热为主，达到泄毒通络的疗效；黄丽娟以瘀热病机治疗心血管疾病，主要为治热(清、解、顺、降)、消瘀(散血分之瘀、清血分之热)[20]；宋耀鸿[9]从益气养阴、凉血散瘀出发，拟清心通脉饮治疗瘀热互结证的不稳定型心绞痛。中药治疗冠心病主要集中于调脂、抑制炎症、防治动脉粥样硬化等方面。临床证明，冠心病与瘀热互结证相关，通过辨证论治，凉血化瘀法治疗冠心病已取得较好的疗效。

4 结 语

“瘀”贯穿冠心病的始终，热加剧瘀，或瘀久则化热，两者互为因果。瘀热相搏证扩展了冠心病的治疗。随着西医治疗手段的不断创新，冠心病的治疗也越来越多，但也存在局限。PCI术后，中医干预能抑制冠心病炎症反应，降低心血管事件的发生率。将西医和中医贯通起来，多中心一体化治疗冠心病已成为趋势。