肝硬化、高血糖合并脑桥中央髓鞘溶解症1例报告

寇 程，伍文清，张静林，张 磊，黄宇明

脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)是一种累及脑桥的渗透性髓鞘溶解，CPM病例最早见于1959年Adams报道，随着医学影像学的发展，使得该病得以更多的在临床中被报道[1]。现将我院收治的1例在发病1 m及46 d分别进行过头颅核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)的病例报道如下，分析CPM头颅MRI的动态演变。

1 临床资料

患者，男，46岁，因“左侧肢体无力、行走不稳1 m，加重2 d”于2018年2月20日收入院。既往乙肝病史40 y未治疗，长期酗酒，未戒酒。患者自2018年1月中旬出现左侧肢体力弱感，不能持重物，伴行走不稳。2018年2月出现左手指麻木、进食呛咳。入院前1 w觉吐字不清，入院前4 d开始斋戒，入院前2 d患者出现左手持水杯掉落、浑身疲倦、下地行走困难。入院前2 d曾有烦躁、大喊大叫、答非所问情况，持续约4 h好转，好转后遗留反应慢。入院当天头颅MRI示脑桥斑片样异常信号(见图1)、双侧底节区对称T1WI高信号(见图2)。

图1 发病1 m时头颅MRI：DWI、ADC可见病灶边缘水分子弥散受限。T2WI、FLAIR加权，脑桥可见斑片样高信号改变

图2 发病1 m头颅MRI：双侧底节区对称T1WI高信号改变

入院查体：肝病面容，肝掌、蜘蛛痣阳性，全身皮肤黏膜、双侧巩膜黄染。腹软，未及压痛、反跳痛，脾大过中线，腹围80 cm。双下肢水肿。神清，构音障碍，颅神经查体阴性。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5-级，右手指鼻不稳，左手指鼻稍不稳，双下肢跟膝胫试验睁眼、闭眼均不稳，Romberg征睁眼、闭眼均不稳。感觉检查未见异常。四肢腱反射对称引出，双侧Babinski征阴性。入院当天化验血WBC 2.76×109/L(正常值 4×109/L～10×109/L)，RBC 3.39×1012/L(正常值4×1012/L～5.5×1012/L)，HGB 117 g/L(正常值120～160 g/L)，PLT 57 ×109/L(正常值100×109/L～300×109/L)，血钠 132.4 mmol/L(正常值137～147 mmol/L)，血氯97.4 mmol/L(正常值99～110 mmol/L)，血钾4.77 mmol/L(正常值3.5～5.3 mmol/L)，血糖27.87 mmol/L(正常值3.6～6.1 mmol/L)，血氨 27 μmol/L(正常值10～47 μmol/L)，血浆晶体渗透压304.5 mOsm/(kg·H2O)[正常值298.7 mOsm/(kg·H2O)]，丙氨酸氨基转移酶ALT 441.7 U/L(正常值9～50 U/L)，门冬氨酸氨基转移酶AST 478 U/L(正常值15～40 U/L)。给予胰岛素泵入降糖，同时给予复方甘草酸苷保肝治疗、静脉补钾、奥美拉唑保护胃黏膜治疗，当天共计静脉摄入氯化钠8 g。入院第二天化验回报如下：WBC 1.66×109/L，RBC 2.64×1012/L，HGB 91 g/L，PLT 21.2×109/L。凝血酶原时间PT 13.8 s(正常值9.4～12.5 s)，凝血酶原活动度PTA 73%(正常值70%～130%)，国际标准化比值(INR) 1.28(正常值0.8～1.2)。ALT 323.3 U/L，AST 380.6 U/L，总胆红素 53.7 μmol/L(正常值0～18.8 μmol/L)，直接胆红素 28.9 μmol/L(正常值0～6.8 μmol/L)，白蛋白21.4 g/L(正常值40～55 g/L)，胆碱酯酶1732 U/L(正常值4000～11000 U/L)。血钾 3.26 mmol/L，血钠 141.1 mmol/L，血氯107.1 mmol/L，血尿素 4.49 mmol/L(正常值3.1～8 mmol/L)，血肌酐 44.2 μmol/L(正常值57～97 μmol/L)，血糖 10.67 mmol/L，血浆晶体渗透压300.99 mOsm/(kg·H2O)。尿糖+，尿酮体+。糖化血红蛋白12.6%(正常值4.6%～6.2%)。甲胎蛋白2 ng/ml (正常值0.89～8.78 ng/ml)。HBV DNA 9.13×106IU/ml(正常值<20 IU/ml)。腹部超声：肝硬化，脾大，腹水，门脉高压，胆囊壁增厚，脾-肾分流，双侧胸水。脑电图示正常范围脑电图。MMSE(大专)28分。入院后根据患者亚急性病程，主要为进行性加重的左侧肢体无力、双下肢行走不稳，伴有进食呛咳、言语不清，存在酗酒、肝硬化、禁食的诱因，神经系统查体主要为小脑及脑干受损的体征，结合患者头颅核磁存在脑桥中央斑片样T2WI、FLAIR高信号、T1WI低信号，DWI、ADC序列病灶病缘存在水分子弥散受限，患者影像表现符合脑桥中央髓鞘溶解症改变，故考虑患者为CPM。给予患者恩替卡韦抗乙肝病毒，多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽保肝治疗。给予胰岛素强化降糖。给予叶酸、B1、甲钴胺补充维生素营养神经治疗。静点白蛋白补充白蛋白，呋塞米、螺内酯利尿治疗腹水。治疗20 d后患者症状好转出院。出院时情况：神清语利，颅神经查体阴性。左下肢轻瘫试验阳性，余肢体肌力5级，双手指鼻稍不稳、左下肢跟膝胫试验不稳，闭目难立征阴性。四肢腱反射，双侧巴氏征阴性。复查头颅MRI脑桥ADC低信号消失(见图3)，底节区T1WI高信号同前(见图4)。

图3 发病46 d头颅MRI：脑桥ADC低信号消失，DWI、T2WI、FLAIR仍可见高信号改变，T1WI为低信号改变

图4 发病46 d头颅MRI：双侧底节区对称性T1WI高信号改变较图2无变化

2 讨 论

CPM病例最早见于1959年Adams报道，CPM的组织病理学特点是髓鞘内分裂、空泡化和髓鞘破裂，而轴索保留，呈非炎症性脱髓鞘[1]。CPM在MRI上表现为脑桥基底部长T1长T2信号，无明显强化表现、无占位效应、病灶多为对称分布[2]。本例患者脑桥病变对称分布、无占位效应，信号改变与CPM相符，故诊断为CPM。常规头颅MRI序列(T1WI、T2WI、FLAIR)在髓鞘溶解2 w后才能出现异常信号，CPM的潜在病因是水电解质失衡导致的渗透紊乱，DWI序列对水的运动较敏感，DWI序列在CPM临床症状出现的24 h内就可出现高信号改变[2]。在DWI出现高信号区域对应ADC出现低信号，证实存在水分子弥散受限[1，2]，在临床症状出现1 m左右，这种弥散受限信号逐渐减弱[1]，本例患者在发病1 m时头颅MRI仍可见到病灶边缘有少许弥散受限表现，发病46 d左右病变区域ADC低信号消失，DWI、T2WI、FLAIR信号较前无变化，这提示ADC序列对CPM病程变化更敏感。

既往有关低钠血症相关的CPM报道较多，本例患者无严重低钠血症及快速纠正低钠血症病史。文献中对于无电解质紊乱而由于长期高血糖、高血糖高渗状态以及纠正高血糖过程中发生CPM的病例也有报道[3]，本例患者入院后随机血糖27.87 mmol/L，糖化血红蛋白12.6%且该患者入院前并不知晓自己患糖尿病、未监测过血糖及降糖治疗。因此，考虑此例患者由于高血糖导致CPM可能性较大。关于高血糖所致CPM的原因文献中报道可能与高血糖导致的高渗透压进而破坏血脑屏障，尤其是在长期不控制血糖的糖尿病患者中，高的渗透压会导致大脑少突胶质细胞的蛋白损伤和聚集[3]。

本例患者头颅MRI除脑桥异常信号外，双侧底节区苍白球附近也存在对称性T1高信号改变，因其信号改变与脑桥外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis，EPM)MRI表现的T1等信号或低信号不同，故除外EPM。EPM底节区病灶急性期在MRI表现为双侧尾状核头及壳核DWI、T2WI、FLAIR高信号，ADC低信号，T1WI可无改变；病程1 m时可表现为T1WI低信号，T2WI、FLAIR、DWI高信号，ADC低信号消失[1]。既往研究[4，5]显示70%～100% 肝硬化患者可出现双侧苍白球对称性T1WI高信号改变，此种异常可能与肝硬化门脉分流导致肝脏对于血清锰的清除力下降，进而导致锰在苍白球的蓄积有关。

CPM迄今尚无特异性治疗，其病程一般较长且潜在死亡风险高，CPM患者大多合并有严重的基础疾病，比如肝衰竭、肾衰竭、恶性肿瘤等，治疗多为对症支持治疗及基础疾病治疗，因此对于该病的预防更重要[1]。

综 述