15例卒中预警综合征的临床分析

付群颖　　王博　　徐莹　　王志成

[摘要] 目的 探討卒中预警综合征的临床特点、病理生理机制、治疗方案及预后。 方法 回顾性分析2017年5月至2019年5月收治于朝阳市中心医院神经内科的15例卒中预警综合征患者，分别采集其一般资料（年龄、性别、个人史及既往史）及临床资料（临床症状、影像检查结果、入院时ABCD2评分、发病1周时NIHSS评分、治疗方案、出院时mRS评分）。 结果 本组15例卒中预警综合征患者年龄45～78岁，男9例，女6例，高血压病6例、糖尿病4例、高脂血症2例、高尿酸血症1例、冠心病1例，吸烟者8例，高同型半胱氨酸血症5例，既往有卒中病史者3例。临床症状表现为构音障碍-手笨拙综合征2例，纯运动性卒中8例，纯感觉性卒中1例，感觉运动性卒中4例。15患者中进展成脑梗死12例，占80%，12例患者在不同部位存在责任病灶，内囊后肢6例，侧脑室旁、半卵圆中心病灶2例，丘脑2例，脑桥2例，3例患者DWI未见异常弥散信号。15例患者的ABCD2评分为（4.20±0.86）分（3～6分），发病1周时NIHSS评分（2.67±1.09）分（0～6分）。本组患者均在不同时间行抗血小板聚集治疗，溶栓3例，扩容3例，抗凝1例。出院时15例患者中3例mRS评分为0分，1～2分4例，3分3例，4分5例。 结论 卒中预警综合征在治疗方面无明确的指南，需根据患者不同的危险因素、临床症状、影像学表现等多方面结合后选择相应的治疗方案，进行个体化治疗。临床医生需早期发现，尽量减轻患者的神经功能缺损程度，提高其生活质量，改善预后。

[关键词] 卒中预警综合征;脑梗死;内囊后肢;脑桥

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）09-0052-04

Clinical analysis of 15 cases of stroke early warning syndrome

FU Qunying   WANG Bo   XU Ying   WANG Zhicheng

Department of Neurology， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang   122000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features， pathophysiological mechanism， treatment scheme and prognosis of stroke early warning syndrome. Methods A total of 15 patients with stroke early warning syndrome admitted to the department of neurology of Chaoyang Central Hospital from May 2017 to May 2019 were analyzed retrospectively， and their general data（age， gender， personal history and past medical history） and clinical data（clinical symptoms， image examination results， ABCD2 score at admission， NIHSS score at 1 week after onset， treatment scheme and mRS score at discharge） were collected respectively. Results A total of 15 patients with stroke early warning syndrome aged 45-78 years old， including 9 males， 6 females， 6 cases of hypertension， 4 cases of diabetes， 2 cases of hyperlipidemia， 1 case of hyperuricemia， 1 case of coronary heart disease， 8 cases of smokers， 5 cases of hyperhomocysteinemia and 3 cases of patients with previous stroke history. The clinical symptoms were dysarthria-hand clumsiness syndrome in 2 cases， pure motor stroke in 8 cases， pure sensory stroke in 1 case and sensory motor stroke in 4 cases. Among the 15 patients， cerebral infarction was developed in 12 cases（80%）， and there were responsible lesions in different positions in 12 patients， including 6 cases of posterior extremity of internal capsule， 2 cases of paraventricular and semioval center lesions， 2 cases of thalamus， 2 cases of pons， and 3 cases of no abnormal diffusion signal on DWI. The ABCD2 score of 15 patients was （4.20±0.86） points （3-6 points）， and the NIHSS score was （2.67±1.09） points （0-6 points） at 1 week after onset. All patients were treated with antiplatelet aggregation therapy at different times， including thrombolysis in 3 cases， dilatation in 3 cases and anticoagulation in 1 case. Among the 15 patients discharged from hospital， mRS scores were 0 point in 3 cases， 1-2 points in 4 cases， 3 points in 3 cases and 4 points in 5 cases. Conclusion There are no clear guidelines for the treatment of early warning syndrome of stroke， so it is necessary to select the corresponding treatment scheme and carry out individualized treatment according to the different risk factors， clinical symptoms and medical imaging manifestations of patients. Clinicians need to find out early， try to reduce the degree of neurological deficits， improve their quality of life and improve their prognosis.

[Key words] Stroke early warning syndrome; Cerebral infarction; Posterior extremity of internal capsule; Pons

卒中预警综合征（Stroke warning syndrome，SWS）是短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）的一种特殊类型，主要表现为临床症状反复、刻板样发作，且易出现相应解剖部位的脑梗死[1]。目前国内外病例报道及相关研究均显示，卒中预警综合征的早期梗死风险很高，其中Paul等[2]研究显示SWS临床相对少见（约占1.5%）、患者7 d内的梗死发生率高达60%，临床预后不良。然而，卒中预警综合征的病理生理机制目前尚未完全阐明，治疗方案也未达成共识。本研究通过回顾性分析15例SWS患者的相关资料，探讨卒中预警综合征的临床表现、病理生理机制、影像学类型、治疗及预后等，进一步提高对SWS的认识，以期为患者提供个体化精准诊疗。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2017年5月至2019年5月于朝阳市中心医院神经内科住院治疗的SWS患者15例，所有患者诊断均符合SWS诊断标准。回顾性分析患者的临床资料，包括性别、年龄、脑血管病危险因素（包括高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、冠心病、吸烟史）、既往卒中病史、临床表现（包括临床症状、发作次数及每次发作持续时间）、入院时ABCD2评分、发病1周时NIHSS评分、治疗方案、转归（出院时mRS评分）、颅脑磁共振弥散加权成像（DWI）表现、血管成像（MRA）及颈动脉血管彩超结果。

1.2临床症状分型

根据发作时症状体征，按照Fisher腔隙性脑梗死将15例患者分型[3]：（1）构音障碍-手笨拙综合征（DCHS）;（2）纯运动性卒中（PMS）;（3）纯感觉性卒中（PSS）;（4）感觉运动性卒中（SMS）。

1.3影像学方法

所有患者均采用Signa Miracle 1.5 T磁共振（美国GE公司）行颅脑MR扫描（T1加权成像、T2加权成像）、弥散加权成像（DWI）及颅脑核磁血管成像（MRA），成像范围从听眶线至颅顶，通过颅脑MR扫描及弥散加权成像（DWI）结果判定有无急性梗死责任病灶及其部位，通过颅脑核磁血管成像（MRA）观察有无大血管狭窄。由1名主治医师或以上职称的神经内科医师同1名影像医生共同判读。

1.4评价方法

根据患者一般资料采用ABCD2评分对所有患者进行早期卒中风险评价;神经功能缺损情况采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分对患者发病1周时神经功能缺损情况进行评价;并采用改良Rankin′s量表评分（Modified Rankin Scale，mRS）对患者出院时的情况进行评价。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，对统计数据均进行正态性检验。计量资料符合正态分布以（x±s）表示;计量资料不符合正态分布以中位数（四分位间距）表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料

15例卒中预警综合征患者年龄45～78岁，平均（61.0±8.76）岁，其中男9例（60%），女6例（40%）。既往合并高血压病6例，糖尿病4例，高脂血症2例，高尿酸血症1例，冠心病1例，吸烟者8例;入院后新诊断高同型半胱氨酸血症5例;既往有卒中病史者3例，无心房纤颤及其他心律失常患者。

2.2临床及影像学表现

2.2.1 临床症状分型及评分  根据发作时症状体征，按照Fisher腔隙性脑梗死分型[3]，将15例SWS患者分型为：（1）构音障碍-手笨拙综合征（DCHS）2例，占13.3%;（2）纯运动性卒中（PMS）8例，占53.3%;（3）纯感觉性卒中1例（PSS），占6.7%;（4）感覺运动性卒中（SMS）4例，26.7%。15例患者每次发作持续时间为（16.03±4.86）min（0.5～60 min），总发作次数为（4.13±1.40）次（3～8次）。本组15例患者的ABCD2评分为（4.20±0.86）分（3～6分），发病1周时NIHSS评分为（2.67±1.09）分（0～6分）。见表1。

2.2.2 影像学表现  所有患者均行颅脑MR扫描及弥散加权成像（DWI）明确是否存在急性梗死灶，检查结果发现12例患者（80%）在不同部位存在责任病灶，内囊后肢6例（图1），侧脑室旁、半卵圆中心病灶2例，丘脑2例，脑桥2例（图2），3例患者DWI未见异常弥散信号。所有患者行MRA及颈部血管检查评价患者颅内血管情况，MRA示颅内存在血管狭窄1例，但非责任血管，颈部血管彩超示13例患者存在颈动脉硬化斑块，但均无明显血管狭窄。

2.3 治疗及转归

3例患者在静脉时间窗内进行重组组织型纤溶蛋白酶原激活剂（rt-PA）（爱通立，上海勃林格殷格翰药业有限公司，进口药物S20160055）静脉溶栓，以0.9 mg/kg静脉注射，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h。15例患者均在入院后予双联抗血小板聚集治疗+强化降脂治疗：阿司匹林（拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）、氯吡格雷[波立维，赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20180029]、阿托伐他汀钙（立普妥，辉瑞制药有限公司，国药准字J20070060），3例给予扩容治疗，1例应用抗凝治疗：阿加曲班（达贝，天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字H20050918），所有患者均给予清除自由基、营养神经治疗，同时结合病情，针对不同危险因素予以降压、降糖、降同型半胱氨酸等治疗措施。出院时15例患者mRS评分为（2.33±1.59）分，其中3例mRS评分为0分，1～2分4例，3分3例，4分5例。

3讨论

1993年澳大利亚学者Donnan等[4]最早提出内囊预警综合征（Capsular warning syndrome，CWS）的概念，并定义为24 h内、反复出现3次或3次以上、短暫的感觉和（或）运动缺损症状，且无皮质损害的症状（忽视、失用、失语等），呈典型的反复-刻板样发作特点，因其病灶多位于内囊，所以称为内囊预警综合征。此后，随着人们对CWS的深入研究以及医学影像技术的飞速发展，研究者发现，一些与内囊预警综合征表现相似的病例，影像学检查显示梗死灶不仅存在于内囊，还可见于脑桥、胼胝体等部位，并相继提出了脑桥预警综合征、胼胝体预警综合征的概念。最后，将这些特殊类型的TIA统一成为卒中预警综合征（Stroke warning syndrome，SWS），也称血管预警综合征、腔隙预警综合征[5-7]。

越来越多的研究及病例报道显示，卒中预警综合征最终形成脑梗死的比率高，治疗效果及预后差，需要临床医生足够重视。但目前关于卒中预警综合征进展为脑梗死的危险因素尚不明确，国内付胜奇等[8]研究认为有糖尿病病史、入院体温高、高血压可能是CWS进展为脑梗死的主要危险因素，但该研究病例数较少。卑红喆等[9]对39例CWS患者进行多变量Logistic回归分析，结果显示只有ABCD2评分是CWS患者发生脑梗死的独立危险因素。本研究中15例患者12例存在脑血管病危险因素，以高血压病及吸烟所占比例最高。15例患者的ABCD2评分平均4分（3～6分），其中低危组（0～3分）3例，中危组（4～5分）11例，高危组（6～7分）1例，最终12例患者影像学结果显示形成梗死灶，占80%，高于以往文献报道的梗死率，考虑与磁共振弥散加权成像技术广泛应用于脑梗死的诊疗以及ABCD2评分中高危组占比高有关，也间接支持ABCD2评分高的SWS患者更易进展为脑梗死。

SWS的病理生理机制非常复杂，截止目前尚未研究明确，以往研究认为其发病机制存在以下几种假说：（1）小血管单一穿通动脉病变;（2）血流动力学改变;（3）梗死周边去极化;（4）大动脉狭窄[10]。其中以小血管单一穿通动脉病变学说为目前研究最多、最为推崇的学说。目前文献报道，绝大多数内囊预警综合征患者为腔隙性脑梗死，这一结果也表明卒中预警综合征可能由穿通动脉病变所致[11-12]。Muengtaweepongsa等[13]发现，一些患者在头位改变后症状加重，发病时血压低的患者预后不佳，提示血流动力学可能是导致卒中预警综合征发病的一种机制，同时也为扩容治疗提供了理论基础。尚有其他研究发现显微镜下多动脉炎、血管痉挛、大血管狭窄、心源性或动脉到动脉的栓塞、大动脉夹层等可能均与SWS有关[1，14]。许鑫等[3]研究采用高分辨核磁成像对18例CWS患者进行检查，结果发现15例患者高分辨核磁可见大脑中动脉斑块，该研究认为CWS与大动脉病变有关，其中大脑中动脉上壁及后壁斑块通过堵塞穿支动脉开口诱发缺血发作，而前壁及下壁斑块可能通过斑块脱落参与缺血事件。由于技术水平限制，我中心尚未开展高分辨核磁成像检查，本研究15例患者仅1例发现大血管病变，但非责任血管，所有病例颈动脉彩超可见动脉硬化斑块、但无明显血管狭窄，这一结果更支持小血管单一穿通动脉病变机制。

关于卒中预警综合征的治疗，应该针对不同的发病机制，进行个体化的治疗。目前最常用的治疗方案包括抗血小板聚集、强化降脂、抗凝、扩容、静脉溶栓及血管介入治疗等，应用最为广泛的治疗为双重抗血小板聚集同时强化他汀治疗[15-19]。rt-PA静脉溶栓是目前对处于时间窗内无禁忌证的用于缺血性脑血管病的标准治疗办法，但有效率值得提升[17]。针对存在大血管病变的卒中预警综合征，血管成形术可能阻止疾病进展，增加良好预后[18]。有研究显示静脉泵入替罗非班[欣维宁，远大医药（中国）有限公司，国药准字H20041165]可能成为治疗卒中预警综合征比较有效及安全的一项治疗方案[19]。李久全[20]研究中应用替罗非班治疗12例SWS患者，结果显示替罗非班能有效控制患者临床发作、缩短症状持续时间、改善远期预后，但仍需大规模临床试验验证。本研究中，静脉溶栓3例，其中静脉溶栓结束时，患者症状均完全缓解，但随后仍然反复刻板发作。2例血压持续偏低，同时给予扩容治疗，另外1例反复发作，给予抗凝治疗，但3例均最终形成梗死。1例进行抗凝治疗，病后3个月评估治疗有效，1例患者反复发作，强化抗血小板、降脂治疗及扩容，同时加用促进侧支循环等治疗，最终停止发作，症状完全恢复，但仍存在影像学病灶。值得一提的是其中1例患者入院时反复出现症状发作，予以负荷量双联抗板加强化降脂治疗后仍有反复发作，因其处于溶栓时间窗内，继之予以rt-PA静脉溶栓治疗，后患者发作终止，临床症状完全缓解，但DWI结果仍有侧脑室旁梗死灶。我们认为即使联合抗板治疗，如患者临床症状仍无好转，不应因过于担心出血风险而放弃其他治疗措施。本组病例发病1周时NIHSS评分2.6分（0～6分），出院时15例患者中3例mRS评分为0分，1～2分4例，3分3例，4分5例，12例患者均有不同程度神经功能障碍遗留，8例患者mRS评分≥3分，预后不良。

卒中预警综合征作为一种特殊类型的短暂性脑缺血发作形式，具体发病机制尚不明确，治疗存在一定争议性，对于传统的时间窗内溶栓治疗、抗血小板聚集、抗凝、扩容升压等治疗效果均有限，仍不能有效阻挡其向脑梗死的高比例、高风险转化，临床医生要早期识别，个体化治疗，尽量改善预后。本研究是基于以往数据的回顾性分析，需进一步扩大样本量、结合多模式影像学检查开展更为科学合理的前瞻性研究，为临床诊治提供更可靠的循证学依据。

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（收稿日期：2020-07-20）