成年患者感染高黏液型肺炎克雷伯菌分布及耐药性特征

王增涛，王山梅

(1.禹州市人民医院/许昌市感染性疾病病原体研究重点实验室 分实验室，河南 许昌 461670；2.河南省人民医院 检验科，河南 郑州 450003)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KP)是临床分离出的常见的革兰阴性致病菌，可引起社区获得性感染和医院内感染。KP常被分为两类，一类为不表现出高黏液表型的菌株，被称为经典肺炎克雷伯菌(classicKlebsiellapneumoniae，cKP)，可引起多种疾病，包括肺炎、尿路感染、血流感染等。另一类为高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulentKlebsiellapneumoniae，HvKP)[1]，常引起肝脓肿，也可引起眼内炎和菌血症等。与cKP相比，HvKP的重要特征之一就是高黏液表型，并且具有更有效地获得铁的能力而使其毒力增强[2]。KP在人体肠道内广泛存在，高黏液肺炎克雷伯菌(hypermucoviscosityKlebsiellapneumoniae，HMKP)体外血琼脂平板培养表现出的高黏液表型，在体内表现为对中性粒细胞介导的吞噬杀伤作用的抵抗力比cKP分离株强得多[3]。另外，多重耐药(multidrug-resistant，MDR)以及广泛耐药(extensively drug-resistant，XDR)的KP的出现，给临床带来了极大危害。为了解HMKP的临床分布及耐药情况，为临床合理用药提供依据，收集河南省人民医院各种标本分离的HMKP进行回顾性分析。现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源菌株分离自河南省人民医院2019年3—8月成年患者送检的各种标本，应用黏液丝试验进行筛选，共收集152株HMKP(剔除相同患者相同部位重复分离株)。按照年龄分为3组：青年组为18～40岁患者，共分离出19株HMKP；中年组为41～60岁患者，共分离出56株HMKP；老年组为>60岁患者，共分离出77株HMKP。

1.2 主要仪器和试剂Phoenix 100自动微生物鉴定和药敏系统、自动血培养仪BACTEC FX400购自美国BD公司；血琼脂培养基、巧克力培养基、麦康凯培养基购自郑州安图生物工程股份有限公司。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603购自卫生部临床检验中心。

1.3 方法

1.3.1菌株的鉴定及药敏试验 所有送检标本按《全国临床检验操作规程》(第4版)进行病原菌接种、分离。将培养出的菌落分纯，采用Phoenix 100配套的革兰阴性菌鉴定及药敏板对分纯后的菌落和质控菌株进行菌株鉴定及MIC药敏测定。药敏结果判断依据2019年CLSI标准执行。

1.3.2黏液丝试验(ST试验) 选择血琼脂平板上经鉴定为KP的菌落，轻轻地用接种环向上挑起菌落，如连续3次操作不能挑起黏液丝或者黏液丝长度小于5 mm，则ST试验阴性，若黏液丝长度大于或等于5 mm，则ST试验阳性。ST阳性的菌落为高黏液表型，菌株属于高黏液株，即HMKP。

1.4 统计学分析采用WHONET 5.6软件对药敏结果进行处理和分析。采用SPSS 24.0进行统计学处理，计数资料以率或百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本来源情况标本来源主要为血液、痰液、肺泡灌洗液、清洁中段尿、穿刺液等。成年患者标本来源分布有所不同。见表1。

2.2 病区分布主要集中于ICU，其余科室分布，不同年龄人群则有所不同。见表2。

表2 152株HMKP的病区分布构成比

2.3 耐药率分析HMKP对抗生素的耐药率发现，HMKP对临床上常用的抗生素的耐药率已经达到了50%以上，各年龄组在对氯霉素、头孢吡肟、头孢噻肟的耐药率上存在不同，差异有统计学意义(均P<0.05)。进一步比较，提示青年组对头孢吡肟的耐药率低于中年组，差异有统计学意义(P<0.05)，青年组对头孢吡肟的耐药率低于老年组，差异有统计学意义(P<0.05)，而中年组与老年组在对头孢吡肟的耐药率上差异无统计学意义(P>0.05)。青年组对头孢噻肟的耐药率低于老年组，差异有统计学意义(P<0.05)，而青年组与中年组在对头孢噻肟的耐药率上差异无统计学意义(P>0.05)，中年组与老年组在对头孢噻肟的耐药率上差异无统计学意义(P>0.05)。Fisher精确检验结果显示，虽然3个年龄组对氯霉素的耐药率差异有统计学意义(P=0.025)，采用Bonferroni调整后显示，将青年组、中年组、老年组对氯霉素的耐药率进行成对比较，差异无统计学意义(P>0.05)。HMKP对25种抗生素的耐药率见表3。

表3 成年患者感染HMKP对25种抗生素的耐药率(%)

3 讨论

关于HvKP菌株的确定，有研究直接将通过ST试验确定的HMKP认为是高毒力菌株[4]，而有研究将毒力相关基因rmpA、magA、aerbactin等检测阳性的菌株定义为HvKP[5]。HMKP中rmpA基因检测的阳性率可达到92.8%，说明高黏液表型的存在与高毒力密切相关[6]。HvKP感染的诊断通常是根据其临床表现来确定的，高黏液和高毒力在文献中经常被认为是同义词[7]。另外，一项针对中国患者的研究发现，HMKP中高毒力同时高耐药的KP的感染风险在增加[8]。本文对成年患者感染的HMKP分布及其耐药情况进行分析。

标本来源上，不同年龄人群，分布不尽相同，各年龄段人群中检出HMKP标本中呼吸道标本最多，居第2位的为血液标本。HMKP常引起化脓性肝脓肿，而且毒力强的菌株更容易引起侵袭性播散性血流感染[9]。其他标本如尿液、脑脊液、胆汁、分泌物等也有检出，提示通过ST试验筛选出的高黏液株中的HvKP有引起全身各系统感染的可能。

在科室分布上，各年龄段HMKP的检出都集中在ICU，由此可见，HMKP感染导致的疾病的严重性。虽然HMKP在以往的研究中，大多数被认为是社区获得性，但是在一项ICU中开展的为期5 a的研究中发现，基于ST试验筛选出HMKP菌株再进行靶向毒力基因的多位点序列分型和多重PCR分析确定的HvKP，发现有超过一半的HvKP是在医院内获得，尤其是能够引起呼吸机相关性肺炎[10]，提示我们平时工作应该更加关注医院内感染，避免这种情况的发生。

针对HMKP对抗生素的耐药性分析，由于其产生的荚膜多糖能够抵抗抗生素的作用从而产生一种复杂的耐药形式。本文研究的菌株收集自河南地区的一家大型三级综合医院。据全国细菌耐药监测网显示，2018年KP对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为32.4%，其中河南省的耐药率最高，为55.8%[11]。KP对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为10.1%，同样河南省的耐药率最高，为32.5%[11]。本研究显示，年龄>60岁老年患者感染的HMKP对第三代和第四代头孢菌素，碳青霉烯类和喹诺酮类抗生素的耐药率已经达到60%以上，这与相关文献提到的HvKP对大多数抗生素敏感存在较大差异[12]。可能与河南省碳青霉烯耐药的cKP有相对较高的流行率有关，HvKP与cKP之间存在染色体或质粒编码的抗生素耐药基因及毒力基因传播的可能[13]。年龄>60岁老年患者感染的HMKP高耐药率也与老年患者常合并糖尿病等基础疾病有关，特别是ESBLs-HvKp和MDR-HvKp，在老年人中逐渐出现[14]。各年龄组在对氯霉素、头孢吡肟、头孢噻肟的耐药率上存在不同，青年组对头孢吡肟的耐药率低于中年组、老年组。这可能与年轻患者免疫功能更强，基础疾病少，抗生素滥用的概率小有关。临床医生针对年轻患者更应该依靠微生物实验室的药敏报告，不应该仅仅依靠经验性用药，避免多重耐药菌的出现。

因为目前还没有公认的高毒力标志物，本文并没有对收集到的菌株进行毒力实验及分子生物学研究，但是通过ST试验确定的高黏液表型的KP提示该感染菌株很可能是HvKP[15]。

综上，不同年龄段的成年患者感染HMKP，对部分抗菌药物的耐药率不同。18～40岁的青年患者对临床上使用大多数抗菌药物的耐药率低于40岁以上中、老年患者，因此，要加强临床及实验室人员对HMKP的认识，必要时进行毒力基因的分子生物学检测，积极进行细菌耐药监测，为不同年龄人群制定合理的用药方案。