腰麻-硬膜外联合阻滞在高龄患者股骨粗隆间骨折术中的应用效果及对术后认知功能的影响

李小明，王巧丽

(新安县中医院 麻醉科，河南 洛阳 471000)

股骨粗隆间骨折是临床常见疾病，手术可改善患者的临床症状，且治疗效果好，但术后并发症，认知功能损害，康复进程较慢等问题仍然存在[1]。如果患者年龄较大，基础疾病较多，会增加手术风险，术中麻醉方式的选择可能会影响术后顺利康复及预后情况的改善。目前麻醉方式主要包括腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉与全身麻醉等，而针对二者的麻醉效果以及安全性的讨论一直在进行。基于此，本研究探讨腰麻-硬膜外联合阻滞在高龄患者股骨粗隆间骨折术中的应用效果及对术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年1月在新安县中医院实施股骨粗隆间骨折手术治疗的70例高龄患者，以随机数表法分为对照组和观察组，各35例。对照组：男16例，女19例；年龄为70～86岁，平均(75.74±2.56)岁；病程为1～5 d，平均(3.11±1.35)d；收缩压(SBP)为130～145 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(138.65±1.05)mmHg；舒张压(DBP)为75～90 mmHg，平均(80.65±1.05)mmHg；心率为81～99次·min-1，平均(90.00±6.60)次·min-1；体温为36.00～37.40 ℃，平均(36.82±0.25)℃；体质量为65～80 kg，平均(75.00±1.50)kg。观察组：男18例，女17例；年龄为70～85岁，平均(75.83±2.66)岁；病程为1～6 d，平均(3.09±1.37)d；SBP为132～143 mmHg，平均(138.62±1.03)mmHg；DBP为73～89 mmHg，平均(80.67±1.03)mmHg；心率为80～98次·min-1，平均(89.95±7.00)次·min-1；体温为36.50～37.30 ℃，平均(36.80±0.22)℃；体质量为66～82 kg，平均(76.00±1.55)kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经新安县中医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准纳入标准：(1)与《临床疾病诊断与疗效判断标准》[2]相符；(2)符合相关手术指征；(3)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)心肝肾等器官疾病；(2)精神疾病；(3)脑血管疾病；(4)麻醉药物严重过敏；(5)手术耐受力弱；(6)凝血功能障碍。

1.3 麻醉方法两组患者于术前禁食禁饮，在实施麻醉前告知患者麻醉方式，安抚其情绪，缓解麻醉恐惧感。在手术30 min前肌内注射苯巴比妥(陕西孙思邈高新制药有限公司，国药准字H61020413)0.1 g，阿托品(江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32021060)0.5 g。术中监测其血压、体温、心率等，进行吸氧支持，建立静脉通道。术中麻醉由临床麻醉经验丰富的麻醉师实施，麻醉过程中严密观察患者状态。

1.3.1对照组 接受全身麻醉。行常规静脉麻醉诱导，使用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222)0.03～0.04 mg·kg-1，丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163406)1.5 mg·kg-1，芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298)4 μg·kg-1，维库溴铵(山西普德药业有限公司，国药准字H20063122)0.1 mg·kg-1。麻醉诱导后，气管插管麻醉并实施机械通气，维持PETCO2为35～45 mmHg，吸入体积分数为1.5%～2%的七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20183269)维持麻醉，然后实施手术。

1.3.2观察组 接受腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉，L3～4椎管内麻醉穿刺成功后，蛛网膜下腔注射5 g·L-1盐酸罗哌卡因注射液(山西普德药业有限公司，国药准字H20193218)2 mL，30 s内注射完，头向置管3.5 cm妥善固定，转平卧位，对于平面不够者给予5 g·L-1罗哌卡因3～5 mL硬膜外腔注射，调整麻醉平面至T8以下，然后实施手术。两组完成手术后均将患者转移至麻醉复苏室，在患者恢复自主呼吸、神志清楚后拔除气管插管，并在离开麻醉复苏室前实施自控静脉镇痛，给予地佐辛(南京优科制药有限公司，国药准字H20193318)。

1.4 评价指标(1)麻醉效果：术中运动阻滞恢复时间、麻醉时间、感觉阻滞恢复时间。(2)认知功能：于术前及术后1 d采取用蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)[3]评估两组认知功能，共30分，得分越高表示认知功能越好。(3)术后镇痛效果：分别于术后6、12、24 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评估痛感，无痛为0，轻度为1～3分，中度为4～6分，重度为7～10分。

2 结果

2.1 麻醉效果观察组运动阻滞恢复时间、麻醉时间、感觉阻滞恢复时间均较对照组短，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较

2.2 认知功能术后1 d，观察组MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后MoCA评分比较分)

2.3 术后镇痛效果观察组术后6、12、24 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间段镇痛效果比较分)

3 讨论

高龄患者因为年龄增长，身体各项生理功能衰退，免疫能力减弱，应激反应强等客观原因导致手术耐受力差，全麻药残余作用明显。麻醉方式选择不当会影响患者术后恢复期中枢神经功能。相较于其他患者，高龄患者术后更易导致认知障碍发生，麻醉的风险性更大。麻醉方式的选择一定要在确保达到麻醉效果的同时，减轻对老年机体的损害程度。因此，选择对全身生理功能影响较小，麻醉效果更好的麻醉方案在高龄患者的手术治疗中具有十分重要的临床意义。

全身麻醉在保持血流动力学稳定及维持供氧方面优势明显，但其主要作用机制在中枢神经系统，会导致中枢神经系统功能受损，加之高龄患者机体对麻醉药物的敏感性高，代谢较慢，耐受力差，个体差异较大，且行气管插管时会增加心脑血管意外事件发生风险。当前，腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉能对下肢神经支配区域产生可靠的麻醉作用，达到良好的平面控制效果。麻醉用药少，对大脑功能影响小，能够缩短麻醉药物给药后在机体内的留存时间，缓解麻醉药物代谢不充分的情况下损伤老年患者中枢神经的严重程度，且自主神经系统中的压力感受器的反射能力正常保留，可以最大程度保证手术期间血流动力学稳定，防止血压出现大幅度波动，稳定平均动脉压，维持大脑氧供需平衡，减少对大脑功能的影响，降低围手术期认知功能障碍的发生风险。腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉可以阻断伤害性刺激向中枢神经系统的传导，降低应激反应，维持机体内环境稳定，提升整体麻醉效果，减少因麻醉药的过度使用而造成的术后运动、感觉功能障碍[5]。腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在下肢骨折手术中的临床应用范围较广泛，并且具备麻醉起效快，手术过程中及术后镇痛效果好的优势，保证肌肉的松弛度。本研究中，观察组运动阻滞恢复时间、麻醉时间、感觉阻滞恢复时间均较对照组短，MoCA评分较对照组高，术后6、12、24 h的VAS评分较对照组低。这表明腰麻-硬膜外联合阻滞用于高龄患者股骨粗隆间骨折术中的效果较好，能提升麻醉效果，且对认知功能的损伤小，术后镇痛效果好，利于改善预后。

综上，高龄患者在股骨粗隆间骨折手术中实施腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉的麻醉效果确切，且对认知功能的损伤小，术后镇痛效果好，利于改善预后。