腹部帶蒂皮瓣结合外固定架悬浮固定技术在上肢创面修复中的应用

谢山洪　刘会军　郭路奇　张正善　李海峰　梁德全　曹云

[摘要]目的探讨腹部带蒂皮瓣结合外固定架技术在上肢创面修复中的应用及临床疗效。方法2017年4-2019年8月，笔者在26例上肢较大面积创面中，应用腹部带蒂皮瓣修复同时，结合外固定架技术，根据皮瓣蒂部方向及病人体位情况，使患肢与髂骨固定，防止皮瓣蒂部受压以及吻合口溃烂。术后14天去除外固定架，腹部伤口拆线。结果术后26例腹部皮瓣顺利成活，无一例出现远端血运障碍，伤口无感染，均一期愈合。结论腹部带蒂皮瓣结合外固定架固定是上肢创面修复治疗的理想方法，尤其适合于那些合并上肢骨关节损伤而需要使用外架固定的病人。

[关键词]腹部皮瓣;带蒂皮瓣;外固定架

[中图分类号]R605.97 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-148-02

随着工业的发展以及车祸的增加，近年来严重上肢损伤有逐年增多的趋势，除开放骨折外常伴有大面积软组织缺损。由于肌腱、神经及骨关节外露，往往需要皮瓣修复[1-2]。腹部带蒂皮瓣手术操作简单，成活率高，供区多可直接缝合，在上肢大面积软组织缺损中应用广泛[3-4]。但患者术后需长期处于强迫体位，皮瓣易受压迫而影响血运。且与腹部接触的伤口因很难保持干燥易发生溃烂、感染，换药次数多增加了病人的痛苦和医疗费用。2017年4月-2019年10月，笔者应用腹部带蒂皮瓣修复上肢创面，结合外固定架固定，避免了术后患者制动不当，导致皮瓣蒂部受压引起血运障碍，同时便于术后护理及伤口愈合，取得了较为满意的疗效。

资料与方法

病例纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）上肢软组织缺损，包括手部、腕部及前臂的软组织缺损;

（2）创面有肌腱、神经及骨关节外露，需行皮瓣修复。2.排除标准：不能配合治疗及随访的患者。

一般资料

本组共26个病例，男18例，女8例;年龄20～58岁，平均35.6岁。损伤原因：机器伤18例，交通伤6例，爆炸伤2例。受伤至，入院时间平均4.5h。缺损面积为4cmx6em～12cmx16cm。其中急诊皮瓣修复5例。因污染严重，期VSD覆盖，创面新鲜后二期行皮瓣修复21例。

三、手术方法

1.受区准备：对于新鲜创面，如污染轻、损伤界限清楚可清创后一期行皮瓣修复;如创面污染严重，皮肤剥脱，损伤界限不清楚，均采取清创骨折固定，软组织修复后以VSD覆盖创面，经过1-2次扩创治疗及创面细菌培养，确认无明显感染后再以皮瓣修复。

2.皮瓣设计及切取：应用臂丛神经阻滯联合全身麻醉。驱彻底清创止血后，根据受区软组织缺损面积于同侧腹部设计皮瓣，皮瓣长宽比在1：1.5-1：2之间，皮瓣面积略大于软组织缺损面积。皮瓣以旋髂浅動脉或腹壁浅动脉为轴心血管，自深筋膜层切开皮瓣，适当削薄。充分止血后用皮瓣覆盖创面缝合，部分病例皮瓣供区可直接缝合。供区不能直接缝合者，可采用游离植皮覆盖。

3.外固定架固定：分别于髂骨及掌骨（桡骨/尺骨）各打人两枚外固定架螺钉。调整患肢体位，使皮瓣蒂部平滑无折叠，前臂与手部悬空，与腹部不贴合。连接外固定架连接杆并固定。

四、随访

笔者通过电话及门诊复查对26例患者进行随访，随访时限为1年。

五、观察指标

1、腹部皮瓣供区及受区伤口愈合情况;2、皮瓣成活情况;3、患肢各关节有无僵硬。

结果

术后26例皮瓣顺利成活，无边缘坏死，伤口均一期愈合，未见吻合口渗出，溃烂。术后14天去除外固定架，未出现针道感染。供区伤口愈合良好、植片全部成活。术后随访3～10个月，平均6.4个月。患肢肩关节、肘关节无僵硬，皮瓣外形满意，质地柔软，能为二期功能重建提供良好的软组织条件。

典型病例：患者男，36岁，因机器挤压伤致左尺骨骨折伴前臂软组织缺损（图1，图2），经一期清创，骨折固定，VSD负压吸引。二期创面新鲜后（图3，图4），于全麻下行腹部皮瓣修复（图5），结合外固定架固定术（图6）。术后三个月随访，皮瓣成活良好，外形满意（图7，图8）。

讨论

一、上肢软组织缺损皮瓣修复方法

上肢创面的修复可采用游离皮瓣，带蒂岛状皮瓣，腹部皮瓣等多种方法[5]。但游离皮瓣需要有显微外科技术，可能存在血管变异，不适宜基层医院开展;带血管蒂岛状皮瓣需从上肢移植，供区不隐蔽，皮瓣面积有限，往往需要植皮覆盖皮瓣供区[6-7];腹部皮瓣供区比较隐蔽，皮瓣切取范围大，供区多可直接缝合，是理想的皮瓣供区[8]。同时腹部皮瓣手术具有操作简单，安全性高，易于掌握等优点，是临床上最为常用的皮瓣之一。但腹部皮瓣与患肢接触部位常常因为汗液及渗出液较多，导致缝线裂开，伤口糜烂，甚至局部感染，需要经常换药，增加了病人的痛苦及治疗费用。而且断蒂后供区瘢痕组织增生明显，影响外观及功能[9-10]。为了解决这一问题，我们在应用腹部带蒂皮瓣修复上肢创面的同时，结合外固定架技术，将患肢与髂骨固定，使上肢悬浮于腹壁，与腹部不直接接触，不仅可以减少因二次贴合所致汗液分泌及聚集，便于术后换药及护理，而且呵以避免术后患肢因长期处于强迫体位，导致皮瓣蒂部扭转、牵拉、卡压、缝线裂开甚至皮瓣撕脱等情况，是改善腹部皮瓣术后管理的良好的补充治疗。

二、腹部带蒂皮瓣结合外固定架悬浮固定技术在上肢创面修复中的优缺点

我们通过本组病例治疗结果体会到腹部带蒂皮瓣结合外固定架悬浮技术在上肢创面修复中具有以下优先：1、使患肢与腹壁不直接接触，减少了汗液分泌，便于渗出液引流，使伤口保持相对清洁干燥，防止供区渗出液侵蚀导致皮肤溃烂，减轻红肿感染等并发定，利于伤口愈合。2、患肢通过外架固定处于制动状态，不需要额外的胶布及腹带固定，体位相对舒适还可防止皮瓣过度牵拉及皮瓣蒂部折叠，减少对皮瓣的血运干扰。3、伤口显露充分，术后便于护理，能减少换药次数，减轻病人痛苦，减少医务人员工作量。4、患肢体位不舒适可随时调整外固定架位置，减轻患者因强迫体位导致的不适感。5短时间（14天）的外架固定不会对患者后期进行上肢各关节功能的锻炼造成明显的不利影响。存在缺点：1、外固定架针道存在感染风险，固定针周围骨质有疼痛、不适感。2、外固定架材料费用较高。

三、術中及术后注意事项

为保证获得满意的手术效果，应在术中及术后注意以下几个方面：1、创面覆盖时机尽可能在二期创面新鲜，细菌培养阴性后再皮瓣修复。2、外固定架固定针应分别固定在髂骨、桡骨及掌骨上，连接杆尽量形成三角形，使其固定牢固，避免肢体活动压迫皮瓣或对针道产生刺激而增加感染机会。3、外固定架拆除时间在14天，减少外固定架针道感染机会。4、外固定架的进针点应注意避开重要的神经、血管走行方向，并在穿针时使用软组织保护套管以免损伤神经或血管。5、伤口愈合后尽早拆除外固定架，指导患者进行患肢功能锻炼，避免患肢关节僵硬。

综上所述，外固定架技术应用于带蒂腹部修复上肢创面的过程中，能减轻病人痛苦，效果较好，是一种很好的治疗选择，尤其是对于本身合并前臂骨关节损伤而需要外架的病人更是值得推广使用。

参考文献

[1]Zheng X， Zhan Y， Li H， et.al. Emergency Repair of Severe LimbInjuriesWithFreeFlow-ThroughChimericAnterolateral ThighPerforator Flap[J]. Ann Plast Surg， 2019， 83 （6）： 670-675.

[2]Zheng DW， Li ZC， Shi RJ， et.al. Use of giant-sized flow-throughvenousflap for simultaneous reconstruction of dual or multiple majorarteries in salvage therapy for complex upperlimb traumatic injury[J].Injury， 2016，47 （2）： 364-371.

[3]胡洪良，李锦永，沈卫军，等.上肢严重复合组织损伤的显微外科修复[J]、中华显微外科杂志，2013，36（l）：77-79.

[4]王海涛，丛海波，杨庆民.单蒂双叶髂腹股沟皮瓣修复手部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2012，35（6）：488-490.

[5]顾玉东.提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2009，25（5）：257.

[6]Sequeira M， Sequeira A： Concurrent Staged Cheek Random Pedicle Flap and Island Pedicle Advancement Flap for Reconstruction of A Full Nasal Alar-Free Margin and Upper Cutaneous Lip Mohs Defect[J]. Dermatol Surg， 2019， 45 （ 12）： 1681-1684.

[7]Alniemi DT， DeWitt C， Goldman GD， et.al. Single一Sling Island Pedicle Flap With Bilevel Undermining for Repair of Superior Helical Rim Defects[J]. Dermatol Surg， 2019.

[8] Koshima I， Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps withoutrectusabdominis muscle[J]. Br J Plast Surg，1989， 43 （ 6）： 645-648.

[9]Sabapathy SR， Bajantri B： Indications， selection， and use of distant pedicled flap for upper limb reconstruction[J]. Hand Clin， 2014， 30（2）：185-199.

[10]Yunchuan P， Jiaqin X， Sihuan C， et.al. Use of the lateral intercostal perforator-based pedicled abdominal flap for upper-limb wounds from severe electrical injury[J]. Ann Plast Surg， 2006， 56 （2 ）： 116-121.