肱骨近端骨折患儿的外科治疗方案研究

陈楚群　赖伟强

【摘要】 目的：探讨切开复位克氏针内固定和切开复位外固定架治疗儿童肱骨近端骨折的临床效果和并发症。方法：选取2013年1月-2015年1月于本院住院治疗的64例肱骨近端骨折患儿，根据手术治疗方法分为两组，切开复位克氏针固定组36例，切开复位外固定架组28例，比较两种外科治疗方案对患儿的治疗效果。结果：两组患儿住院时间、骨折愈合时间、术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）；固定架组手术时间、手术出血量和切口长度少于克氏针组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。固定架组术后Neer评分及术后1、2、3个月骨折愈合率均高于克氏针组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。克氏针组患儿主观满意度为80.6%，低于固定架组100%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：切开复位外固定架治疗儿童肱骨近端骨折对于损伤严重、移位严重的患者是较好的治疗方式，手术操作简单、损伤小，有利于患儿的上肢恢复和早期功能锻炼。

【关键词】 肱骨近端骨折； 克氏针； 外固定架

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects and complications of open reduction and internal fixation with open reduction and internal fixation for the treatment of proximal humerus fractures in children.Method：64 patients with proximal humerus fractures were selected from January 2013 to January 2015，they were divided into Kirschner wire group of 36 cases which were given open reduction Kirschner fixation，and external fixation group of 28 cases which were given open reduction external fixation.The therapeutic effect of two kinds surgical treatment were compared.Result：Two groups of children with hospitalization time，fracture healing time and postoperative complications had no significant difference（P>0.05）.The operation time， bleeding volume and incision length of fixation group were less than Kirschner wire group（P<0.05）.After operation，the Neer score in fixation group was higher than Kirschner wire group，the healing rates of fracture after operation 1， 2 and 3 months in fixation group were higher than Kirschner wire group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The subjective satisfaction rate was 80.6% in Kirschner wire group，lower than that of the fixed frame group 100%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Open reduction and external fixation for the treatment of children with fractures of the proximal humerus is a better treatment for injury severity and severe displacement，it is simple operation，little injury，and conducive to children's upper limb rehabilitation and early functional exercise.

【Key words】 Proximal humeral fractures； Kirschner wire； External fixator

First-authors address：The First Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.031

兒童肱骨近端骨折在临床上较为少见，多见于6～12岁的儿童[1]。由于儿童的骺端生长较为迅速，干骺端结构较为薄弱，导致肱骨近端骨折往往累及干骺端较多，在收到肩部直接撞击或摔倒撑地等暴力作用时，常造成骨骺损伤及肱骨近端骨折[2-3]。对于骨折有严重移位的患儿，手术疗法逐渐成为一种治疗塑形能力下降的大龄患儿的方法，术后复位的常用固定方法有克氏针内固定及外固定架固定[4-5]。本研究选取2013年1月-2015年1月于本院进行切开复位克氏针内固定和切开复位外固定架治疗儿童肱骨近端骨折的患儿64例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年1月于本院住院治疗的64例肱骨近端骨折患儿的完整临床资料作为研究对象。（1）纳入标准：①根据临床特点、影像学检查，确诊为肱骨近端骨折患者；②患者年龄8～14岁；③患者骨折均为严重移位肱骨近端骨折，即为Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型；④患者意识清楚，无任何精神性疾病及其他交流障碍；⑤患者及其家属知情同意并签署知情同意书。（2）排除标准：①骨囊肿等病理因素引起的肱骨近端病理性骨折症状的患者；②患有严重肝肾功能障碍的患者。本研究已经伦理委员会批准，共纳入符合标准的患儿64例，其中男24例，女40例，平均年龄（10.1±3.6）岁；左侧骨折24例，右侧骨折40例；直接暴力受伤22例，间接暴力受伤42例；Neer分型Ⅲ型39例，Ⅳ型25例。全体患儿根据手术治疗方法分为两组，切开复位克氏针固定组36例（克氏针组），切开复位外固定架组28例（固定架组）。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 由临床医生、影像医生、护士等组成的专业小组负责64例肱骨近端骨折患儿的疗效分析。（1）克氏针组：取肩前内侧切口，在三角肌与胸大肌间隙钝性分离，进入骨折断端，牵引复位，直视下骨折断端对位对线满意后，自肱骨头向骨折远端交叉打入直径为1.6 mm或2.0 mm的2～3枚光滑克氏针（DePuy Synthes公司，美国），必要时逆行由骨折远端向近端斜行打入1～2枚克氏针，针尾留置皮外，克氏针在术后8～12周X线片显示骨折端有连续性骨痂通过后拔除。（2）固定架组：骨折近端自肱骨大结节外侧，垂直于肱骨干钻孔，拧入2枚直径4.0 mm的外固定架螺钉，间距约2～4 cm。进针点在肱二头肌的内侧缘，骨折线下方约3 cm处，同样垂直于肱骨干钻孔，拧入2枚螺钉；将拧入的4枚螺钉置于同一轴线，链接适当长度直行连杆，形成一单臂外固定架。术后4～6周进行复查拍片，骨折愈合后可拆除外固定支架。

1.3 观察指标 （1）手术时间、手术出血量、切口长度等手术期间指标；（2）住院时间、骨折愈合时间、术后并发症等术后指标；（3）包括临床及影像学两方面的疗效评价：术后1、2、3个月取肱骨正、侧位X线片评价骨折复位有无丢失以及骨折有无痊愈；术后6个月采用Neer评分，包括疼痛35分、功能30分、活动度25分及解剖位置10分，总分<70分为差，70～79分为可，80～89分为良，90～100分为优；并对患儿对治疗效果进行自我评价，分为不满意、满意及非常满意三方面。满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术中及术后结果比较 两组患儿住院时间、骨折愈合时间、术后并发症等术后结果比较差异均无统计学意义（P>0.05），固定架组患儿手术时间、手术出血量、切口长度等术中结果优于克氏针组患儿，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患儿术后Neer评分及骨折愈合情况比较 固定架组患儿的术后Neer评分高于克氏针组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。骨折愈合方面，术后1、2、3个月固定架组的愈合率高于克氏针组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患儿主观满意度比较 在患儿主观满意度方面，克氏针组的满意率为80.6%低于固定架组满意率100%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.031，P=0.048），见表4。

3 讨论

儿童摔伤是患儿肱骨近端骨折的最主要因素，儿童摔倒时易双手着地，在肱骨近端汇合上下合力，造成患儿的肱骨近端骨折、不稳定性骨折等严重移位，同时直接暴力因素也会导致患儿肩关节外侧的骨折[6-8]。儿童肱骨近端骨折多为不完全性、移位较少的骨折，保守治疗是临床上的常用手段，但对于塑形降低、移位严重的儿童肱骨近端骨折，手术复位成为一种为众多學者和医生接受的方法[9-10]。儿童肱骨近端骨骺包括肱骨头、肱骨大、小结节三个骨化中心，肱骨近端解剖关系的恢复能够避免塑形不完全导致的残留畸形及肩关节的疼痛、不适感[10-11]，切开复位后固定可以使骨折获得稳定固定，避免复位丢失，有利于早期的功能锻炼和骨折愈合。本研究手术指征包括肱骨近端骨折移位超过骨干直径l/2和/或成角>45°，主要是Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型骨折患儿。

肱骨近端骨折保守治疗的移位率最高可达80%[12-13]，采取手术治疗的患者，即使是大龄儿童及Neer IV型移位，尽管采用的固定方式有所差异，均未出现过移位现象[14-15]。如表2结果显示，固定架组患儿的术后Neer评分高于克氏针组患儿，术后1、2、3个月骨折愈合率固定架组高于克氏针组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这也显示切开复位外固定架组在儿童肱骨近端骨折的愈合方面优于切开复位克氏针内固定，与文献[16]结果呈一致性。本研究中的并发症，克氏针组有2例退针，1例弯曲，1例感染，固定架组出现1例感染情况，均得到有效地处理，并发症对患者的骨折愈合无影响。

外固定架治疗是治疗儿童肱骨近端骨折的一种比较理想的治疗方法，由于外固定架治疗不破坏骨折端血运、不损伤周围软组织，就能达到骨折复位固定的结果，与表4的结果具有一致性，患儿的主观满意率也较高，达到100%。一方面可有效提高骨折相对稳定性及关节面解剖复位程度，另一方面可避免或降低关节囊及周围组织损伤程度，以保证达到解剖复位所需的结构完整性，并能早期进行功能锻炼，促进术后患肢功能恢复。克氏针固定虽被认为对骨骺破坏最小、手术操作最为简单而得到广泛应用[17-18]，但其单平面内固定，固定强度有限，不能提供骨折断端足够的稳定，因固定强度不足，术后需外固定支具辅助制动，影响患者术后早期活动。虽说多枚克氏针在一定程度上增加固定强度，但固定物总体积的增加会增加骨骺损伤的概率，并且术后克氏针发生弯曲、滑脱发生率相对较高。有研究钢板、弹性髓内钉内固定方法，但这两种方法均不可避免导致骺板的损伤，可能会对患者日后肢体的发育造成影响，且费用较高，不能被广泛接受[19]。

综上所述，切开复位外固定架治疗儿童肱骨近端骨折对于损伤严重、移位严重的患者是较好的治疗方式，手术操作简单、损伤小，有利于患儿的上肢恢复和早期功能锻炼。

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（收稿日期：2016-09-29） （本文编辑：周亚杰）