新型冠状病毒期间关于口腔医护人员复工职业暴露的防控

滕懿振　周彩霞　彭欣　刘加荣　杨成

【摘要】：随着2019年12月新型冠状病毒（2019 novel coronavirus， 2019-nCoV ; SARS-CoV-2）引起的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019， COVID-19）在湖北武汉爆发，其较强的传播性引起了口腔医生的重视。由于气溶胶是其传播的途径之一，由于口腔科治疗环境会产生大量气溶胶，所以存在很高的感染风险。本文的目的是研究COVID-19在口腔诊疗环境中如何应对和防范，以便口腔医生参考，做好相关防护，采取三级防护标准，避免职业暴露的发生。

【关键词】：COVID-19; 职业暴露;口腔科防护

【中图分类号】R2   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）04-009-02

Since December 2019， with the outbreak of coronavirus disease 2019 （COVID-19） caused by 2019 novel coronavirus （2019-ncov， SARS-Co-2） in Wuhan， Hubei， Its wide and strong infectivity has attracted great attention of stomatologists. The oral treatment environment is at a high risk of infection because of the aerosol production which is considered as one of transmission routes. This paper aims to study how to deal with and protect from the COVID -19 during the oral treatment， so as to provide reference for the stomatologists. The three-level protection standard should be adopted for avoiding occupational exposure.

Key words： COVID-19; Occupational exposure; Oral protection

随着2019年12月湖北省武汉市发现了多例被新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的新型冠状病毒肺炎（COVID-19） 的人数后，疫情迅速的向其他地区蔓延，在我国所有省市及地区也相继陆续发现，海外地区也相继出现被感染人数。国家卫健委随即做出指导，将新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的新型冠状病毒肺炎作為急性呼吸道传染病纳入《中华人民共和国传染病防治法》，并且国家规定将该病归纳为乙类传染病，按甲类传染病管理^[1]。随着对疾病推进认识加深和诊疗经验的积累，一线工作者和研究人员发现该病毒传播途径以经呼吸道飞沫和密切接触传播为主^[1][2]。而且发现长时间暴露于存在高浓度气溶胶的相对封闭的环境可能加大感染风险。此外，还应注意粪和尿对环境污染所造成的气溶胶或接触传播方式。2020年1月30日，世界卫生组织（世卫组织）对出现的新型冠状病毒（COVID-19）疫情高度重视并宣称其成为国际关注的突发公共卫生事件^[3]。

口腔医护人员由于职业的关系长期接触唾液、血液和其他可能具有传染性的生物材料可能对口腔医护人员的健康构成威胁[4]。尤其与血液和潜在传染性疾病病原体接触是威胁口腔职业者一个重要因素，其中乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和导致获得性免疫缺陷综合征（HIV）病毒为主要高危因素^[4]。

1.病因

2020 年2 月 11 日，国际病毒分类委员会将新型冠状病毒划分并命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2），其传播能力强，波及范围广。自COVID-19 发生以来， 迅速蔓延至全国多个省市及世界多个国家， 截至2020年3月24日， 全国累计确诊81218例， 累计死亡3281例^[5]。此次疫情不仅对人类生命健康造成了威胁，而且也使经济发展受到了巨大影响。

2.医护人员及科室防控措施

2.1医护人员的防护

口腔医护工作者职业暴露时间长，接触多为锐利器械（如：拔髓针、扩锉针、金刚砂车针等），很容易在操作时不慎刺入手指^{[4， 6]}。由于口腔门诊的治疗环境较为封闭，操作过程中涡轮机和洁牙机的使用会产生混合唾液和血液的大量气溶胶粒子，容易对近距离接触患者的医护人员造成污染，所以防护措施显得尤为必要。若患者本身存在HIV、HBV、HCV等感染性疾病，那么直接的接触就很容易使医护人员感染^[7]。

基于口腔诊疗的特殊性，本文建议在疫情期间，所有口腔医疗机构最好采用三级防护措施^[8，9]，所有操作确保“一患一室”^[10]。一级防护或标准预防：普通的分诊台接待医护人员或引导人员穿戴一次性手术帽、一次性外科口罩和工作服（白大褂），必要时可戴防护面罩或防护镜并使用一次性乳胶手套。二级防护或高级防护：医护人员在一级防护的基础上在工作服（白大褂）外面加套一次性隔离服或手术衣，戴防护镜或防护面罩及一次性乳胶手套。三级防护或加强防护：医护人员在为确诊的患者和高度疑似患者进行操作时，在二级防护基础上，应穿戴防护服或者工作服（白大褂）外面加套一次性防护服及防渗漏鞋套^[8]。

医护人员在治疗中注意区分治疗区和非治疗区，在治疗未结束时不能用手触摸口罩、护目镜、防护面以及非治疗区域，防止交叉感染。所有接诊过程必须严格遵循“两前三后”手消毒卫生原则^[11]，即“两前”--接触患者前、无菌操作前，“三后”--直接接触患者后、接触患者周围环境和物品后，以及接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物后，以上实施手卫生或有明显污染时应洗手^[8]。诊疗中如有喷溅操作，操作前，医护人员需穿戴一次性隔离衣或防护服及鞋套，同时戴医用防护口罩。操作结束后按照规范脱防护服及鞋套，更换口罩、帽子及手套并进行诊室终末消毒。只有提高自我职业安全知识和遵守感染控制措施才能使感染率降低^[12]。

2.2各科室处理

划分独立的区域作为预检分诊区，此外门诊患者就诊和结束就诊通道最好采用单向通道。就诊时需要合理引导患者分流，注意秩序，避免人群聚集，所有进入医院的患者（包括预约挂号的患者）均需正确佩戴口罩检测体温，登记个人信息，询问相关病史、接触史和就诊诉求进行分诊后方可进入诊区。对于有可疑症状的患者送至发热门诊就诊;无发热门诊的医疗机构应将患者就地隔离，并通知辖区转运至定点医院就诊。尽量使用网络或者电话等途径预约就诊，严格控制好每日就诊人数。将初诊和复诊患者分开，合理控制时间，避免多人集中在同一时间段就诊，增加聚集性风险。候诊区应保持通风良好，合理控制人数，采取分散就坐（保持1米以上距离）。

2.2.1 牙体牙髓科

牙体牙髓科使用高速涡轮机和超声波治疗仪较频繁，诊疗操作可在安全防护下进行，医护人员需要采用二级防护。牙体牙髓治疗过程中材料和器械涉及较多，其使用也较频繁，因此四手操作尤为重要，这对于预防交叉感染和自身防护起到重要保障。操作结束后污染的护目镜和防护面罩，可使用75%乙醇或者消毒湿巾清洁消毒，作用 5～10 min后，冲洗干净，干燥后备用。操作过程中若手套破损需及时更换，口罩、护目镜、防护面罩等被血液、分泌物等污染后也需及时更换。治疗结束后脱个人防护用具时，应避免手直接接触污染区。注意非清洁的手勿接触口、鼻、眼等部位，一定要进行手部消毒卫生，以洗手为佳。

2.2.2 口腔黏膜科

口腔黏膜病病情复杂对医生要求高，且暴露风险大，需要口腔专科医生进行鉴别诊断。在进行口腔黏膜病诊治时，注意分泌物、血液等污染，二级防护是必要的。医护人员在检查过程中必须做好防护措施穿戴口罩、帽子、防护衣、戴一次性乳胶手套，有污染时及时更换并及时进行手消毒。

2.2.3 口腔颌面外科

门诊病人：在疾病低风险区域的口腔颌面外科门诊可开展简单的牙拔除术、门诊小手术和一些非手术治疗，在有完善的防护条件下可以开展复杂牙拔除术。在疾病暴发、流行区域，仅可开展初诊和非手术治疗，尽量缩短患者滞留时间减少风险。

住院病人：（一）入院宣教。完善入院病人COVID-19防范告知书，在病人及家属知晓并接受后签字，归入病例中存档。宣教内容：1.入院后注意正确佩戴口罩，实施一床一陪人的制度。2.入院后不得随意离开，随时告知动向。（二）出院标准。1.3天以上体温测量恢复正常;2.呼吸道症状无明显异常;3.肺部影像学观察急性渗出性病变是否明显改善;4.间隔24小时以上连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本进行核酸检测是否呈阴性^[8]。（三）出院后注意事项。1.做好与患者当地医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息传递至当地医疗机构。2.治愈患者出院后，需要继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，一人一房间，避免外出活动。3.在出院后第2周和第4周及时回到医院随访、复诊^[8]。

2.2.4 口腔种植科

口腔种植科由于手术术区暴露较大，感染风险较大，建议延期种植。但上端牙冠修复治疗可以操作，建议采取二级防护。

2.2.5 牙周科

牙周科治疗超声洁牙产生的喷溅和气溶胶较多^[9]，加之与医护人员距离较近，同时操作暴露时间较长，故建议采用二级防护。在所有操作前，应使用有效的漱口液进行消毒，减少暴露风险。

2.2.6 修复科

口腔修复科对口内取印模和制备修复体较多。口内取模建议采用二级防护，制备修复体时，可增加防护衣和医用防护口罩。口腔外调磨修复件时，注意粉尘污染，切记“一人一室”，修复体进出患者口腔时，注意无菌操作避免交叉感染。

2.2.7 正畸科

口腔正畸科的矫正治疗进程可以按照原本治疗方案按进行，复诊患者采用每日分时分段预约，避免患者人数聚集。少数复杂操作和暴露风险较高的操作延迟处理。医护人员采用一级或二级防护。

2.2.8 儿童口腔科

儿童患新冠病例症状相对较轻^[2]，但由于儿童自我控制能力和环境的适应能力较成年人弱，基本需要家长陪同，加之儿童抵抗力较成年人相对较弱，所以在疫情严重的地区儿童口腔科不建议进行常规开诊，疫情缓和地区可在做好防护措施的情况下单独诊室處理。医护人员采用二级防护。

2.2.9 口腔放射科

口腔放射检查对于口腔诊疗的工作开展有着至关重要的作用，故在疫情严重地区口腔放射科医师建议防护采用一级防护，手部做“到一人一消毒”。鼠标、键盘、仪器设备操作面板等局部小表面，可选用75%酒精、含有效氯含量500mg·L-1的消毒剂等擦拭消毒。

2.3消毒

2.3.1 器械消毒

器械先使用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后按常规方法处理，光源下放大检查，检验清洗是否合格，器械进行封口。采用压力蒸汽灭菌，温度高达134°压力205.8KPA灭菌4分钟。需要重复使用的诊疗用品，需按照《口腔诊疗器械消毒灭菌技术操作规范》（WS/T506-2016）的条例规范进行处理。不耐热用品可选择化学消毒剂或低温灭菌设备消毒或灭菌。

2.3.2 诊室消毒

注意按时通风，紫外灯进行照射消毒，并检测紫外线的强度，加强空气和各类物品的消毒;可先湿拖地面后再严格消毒。物体表面消毒，可选择含氯消毒剂喷洒。对于电子产品，电脑、鼠标、键盘、仪器设备操作面板等局部表面，可选用75%酒精或者双链季铵盐等擦拭消毒。综合治疗椅需使用一次性椅套，治疗椅的操作台面、助手操作台、照明灯开关、各个把手、水气枪等均使用一次性的防护膜，保证“一人一用”。诊疗结束后，再次对诊室地面、空气、及各类物品按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）进行消毒[11]。

2.4 医疗废物处理

一次性口腔诊疗用品使用后可直接作为医疗废物，按照医疗废物处理规范处置。对于疑似和确诊患者所产生的医疗废物和生活垃圾，均视为感染性医疗废物并使用双层黄色医疗废物袋采用“鹅颈式”封口，在包装袋表面做好标识。所有医疗废物处理要需通过正确规范化操作培训，各个医疗机构内部形成分类投放、收集、贮存、交接、转运的废弃物管理系统。结合网络手段利用电子标签、二维码等技术手段，对医用耗材购入、使用和处置等过程进行全程跟踪管理。医疗机构使用具有追溯功能的医疗用品、具有计数功能的可复用容器，确保医疗机构废弃物可追踪^[13]。

3.总结

COVID-19的爆发不仅对整个社会生活带来了巨大的影响，而且对于口腔诊疗的开展带来了巨大的挑战。口腔诊疗中医护人员长期暴露于存在各种病原体的环境中，本文结合目前现有的一些传染性疾病在口腔诊疗环境中的传播特点，对口腔医护人员复工防护措施进行了总结。期望可以对疫情后口腔诊疗过程中传染病的防范起到一定积极作用。

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湖北省卫生健康委员会面上项目：生物钟核心基因Bmal1调控下颌骨软骨内成骨的机制性研究（WJ2019M157）