骨瓣阶梯减压控制术在重症脑外伤患者中的应用

罗 磊，许 鹏，杨保印，吴伟涛，张荣申，李俊营

(洛阳新区人民医院，河南 洛阳 471000)

重症脑外伤是由暴力直接或间接作用造成颅脑组织损伤的脑科重症，具有起病急重、致残率高、致死率高等特点[1]。外科手术是重症脑外伤的主要治疗方法之一，而既往常用的标准骨瓣减压术虽可有效控制患者病情，挽救其生命，但患者也可因快速减压造成急性脑膨出、迟发型血肿、血压骤降等问题，加重病情，恶化预后[2]。为有效控制颅内压减压效果，临床基于标准骨瓣减压术改良形成了骨瓣阶梯减压控制术，以期患者获得更好预后[3]。本研究回顾性分析120例重症脑外伤患者临床资料，分析标准骨瓣减压术与骨瓣阶梯减压控制术的疗效差异，供临床参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将洛阳新区人民医院2013年8月～2018年8月收治的120例重症脑外伤患者列为研究对象。纳入标准：经临床症状检查、CT或MRI、实验室检查等确诊为脑外伤；3分≤哥斯拉哥昏迷评分(GCS)≤8分的重型颅脑外伤；临床神经功能缺损评分((neural function defect，NFD)为31～45分；具有手术指征；头颅CT显示中线偏移≥10 mm；表现为严重广泛脑挫裂伤、出血、脑肿胀，脑内血肿，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤和(或)硬膜外血肿；入院后24h内完成手术；年龄为18～70岁；临床资料完整；患者或家属对研究知情，同意查阅患者临床资料。排除标准：心、肝、肾等重要器官功能障碍；存在严重免疫、神经、血液等系统疾病；合并高血压、糖尿病等严重基础性疾病；骨折、休克及重要器官损伤；术前1个月曾应用抗感染药物、免疫制剂、激素等治疗。按患者治疗方式差异分为对照组(60例，标准骨瓣减压术)与研究组(60例，骨瓣阶梯减压控制术)，对照组男37例，女23例；年龄20～70岁，平均(39.71±9.56)；病因为交通伤31例，高坠18例，头击11例；研究组男35例，女25例；年龄20～70岁，平均(40.37±10.29)；病因为交通伤30例，高坠21例，头击9例，两组性别、年龄、病因等基线资料均衡可比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

患者均行常规检查，给予脱水、利尿等对症治疗，完成全麻、颅内压监测、铺巾、消毒及取仰卧位体位等术前准备后行手术治疗。

对照组行标准骨瓣减压术：根据影像学检查结果切开患者头皮颞部，游离骨膜，剥离骨膜翻开骨瓣行颅骨钻孔，刺入硬脑膜形成小骨窗，骨窗边缘硬膜上切口置入颅内压检测仪，观察颅内压，放射状剪开硬脑膜至骨缘，迅速清除脑挫裂伤组织与血肿，清除满意后止血，有条件者减张缝合硬脑膜，常规放置引流管，关颅。

研究组行骨瓣阶梯减压控制术：切开患者头皮颞部，游离骨膜，钻孔刺入硬脑膜，硬脑膜剪至距骨缘约10 mm，头皮、骨膜、硬脑膜各层形成窗口且窗口逐层缩小，于硬脑膜上切口置入颅内压监测探头，根据颅内压水平匀速、缓慢放出部分颅内血肿、血性脑脊液，进行控制性初步减压，常规钻孔清除骨瓣，咬骨钳咬除蝶骨嵴，静脉注射250 mL的20%甘露醇+40～80 mg呋塞米，适当提高吸氧浓度减小颅内压，硬膜下发蓝处依次剪开3～5个小口，缓慢放出血肿；再于外侧裂附近硬膜上作一弧形切口，经切口置入颅内压监测探头，根据颅内压控制性放出血性脑脊液及血肿，待颅内压降低至20 mmHg以下，放射状剪开硬脑膜清除颅内血肿及失活脑组织再次减压，必要时可切除部分颞极、海马沟回脑组织；若颅内压降低不满意仍>20 mmHg则逐步切除颞叶及其非功能区脑组织至颅内压满意；减压满意后减张缝合硬膜，置入引流管，关颅，术毕。

所有患者术后均保持呼吸通畅，应用20%甘露醇脱水(125～250 mL，3～4次/d)，速尿20～40 mg，静脉注射，根据患者术后情况给予鼻饲营养支持或静脉营养支持，每隔1～2 d检查血常规、电解质、肾功能等，术后3～5 d拔出颅内压监测探头，在病情允许条件下尽早进行康复理疗、功能锻炼。

1.3 观察指标

手术情况：统计患者手术时间及术中出血量；神经功能：于术前及术后6个月采用NFD量表[4]评估患者神经功能，NFD量表评分表共45分，分数越高表明患者神经功能缺损越严重；并发症：统计患者术中及术后 出现的并发症(急性脑膨出、迟发型血肿、脑梗死)情况；预后：根据患者术后6个月个哥斯拉哥预后结果(GOS)评估预后，GOS评分越高，患者状态越好[2,3]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术情况比较(见表1)

表1 两组手术情况比较

2.2 两组神经功能缺损程度比较(见表2)

表2 两组神经功能缺损程度比较 分

2.3 两组患者并发症发生情况(见表3)

表3 两组患者并发症发生情况 n(%)

2.4 两组患者预后情况比较(见表4)

表4 两组患者预后情况比较 n(%)

3 讨论

重症颅脑损伤是一个动态演进的病理生理过程，患者颅脑环境变化包括谷氨酸驱动的兴奋毒性作用、氧化应激、炎症反应、离子失衡、代谢紊乱等，涉及复杂的细胞和分子间的相互作用，引起细胞凋亡、坏死，造成患者进行性神经元缺失；此外细胞毒性肿胀与脑血管渗透性的增加导致了患者脑水肿，增加颅内压，减少脑灌注，造成脑缺血缺氧，故清除血肿及失活脑组织，减轻颅内压，保持患者脑灌注压与脑血流量是治疗的关键[3]。

临床中，重型脑外伤主要采取手术治疗，其中骨瓣减压术为最常规术式，但选择阶梯式控制减压还是快速减压尚无定论[2]。而标准骨瓣减压术经改良后形成骨瓣阶梯减压控制术，具有适度控制、阶梯降压的作用，能够减少迟发型血肿的发生，缓解缺血再灌注损伤，降低血管损伤，减少并发症，已逐渐应用于重症脑外伤治疗中。其优势在于：能够调节颅内压的减压速率，可有效阻止因突然失去填塞效应而形成的血管损伤、板障出血等，防治血肿的出现；逐步多处、分次剪开脑硬膜，缓慢逐步降低脑压，能够防治脑组织独立移位，防治脑蕈；脑组织无快速移位，不会导致脑血管进一步牵拉、扭曲及变形[3]。本研究对重症脑外伤患者临床资料进行回顾性分析发现，行骨瓣阶梯减压控制术的研究组患者较行标准骨瓣减压术的对照组患者，其手术时间更短、术中出血率更低，NFD评分更高，并发症发生率及死亡率更低，预后良好率更高，证实骨瓣阶梯减压控制术在提高重症脑外伤患者疗效、降低手术并发症、促进神经功能恢复及挽救患者生命方面较标准骨瓣减压术更具优势，预后效果更好，而经李欣[5]研究证实，骨瓣阶梯减压控制术疗效显著，能够降低术后并发症，促进患者恢复，与本研究结果一致。

综上所述，骨瓣阶梯减压控制术是能够有效挽救重症脑外伤患者生命，降低并发症发生率与死亡率，促进患者神经功能恢复，改善其预后的有效术式。